Treasurement of health on the Net

Interrogation
What man's names like you?
Alexander
Andrew
Novel
Grigory
Nik
Jhon
Mike
Demien
Michael
Another


'Гормон темноты'



itself the doctor
ООН предупреждает

В Великобритании

Образование

Лечение генитального герпеса
a leather
ООН предупреждает

Грудное

Телевидение и видеоигры

Рак предстательной

during
ООН предупреждает

Россия:

Клинические проявления

Клеточная терапия улучшает

Гиперлипидемия - современное состояние проблемы и методы ее медикаментозной коррекции

К.м.н. А.В. Сусеков
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Введение

Гиперлипидемия это врожденное или приобретенное (вторичное) нарушение в липидтранспортной системе организма, выражающееся в качественном и/или количественном изменении липопротеинов плазмы крови. Эти нарушения, в зависимости от фенотипа дислипидемии, клинически проявляются ксантоматозом, ксантелазмами, атеросклерозом различных локализаций, жировым гепатозом, гепатоспленомегалией либо острым или хроническим панкреатитом. Существует медицинская специальность, врачи которой занимаются диагностикой и лечением различных нарушений липидного обмена клиническая липидология. Специализированная помощь больным с тяжелыми нарушениями липидного обмена может быть оказана в липидных клиниках, где специалисты владеют современной диагностикой метаболических нарушений (лабораторные методы, определение различных апобелков, их изоформ, медикогенетическое консультирование, ДНК методы). Современные методы лечения дислипидемий включают препараты последних поколений (статины, фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина), комбинированную гиполипидемическую терапию и процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, плазмасорбция, ЛПНП аферез и т.д.).

Клиническая липидология: историческая ретроспектива

Первые дискуссии о необходимости медикаментозного снижения повышенного холестерина появились в середине прошлого века в Великобритании [2]. В то время большое внимание придавалось диете как в первичной, так и вторичной профилактике атеросклероза. Сдержанности врачей в отношении назначения липотропных средств в значительной мере способствовала публикация отрицательных результатов исследования WHO Clofibrate Trail (1978), где лечение клофибратом привело к возрастанию несердечной смертности [3]. Почти одновременно с этой публикацией появились сенсационные данные норвежского исследования по первичной профилактике ИБС у мужчин (Oslo Study), в котором соблюдение гиполипидемической диеты и отказ от курения в течение 5 лет способствовал и снижению риска инфарктов на 45% [4]. Сдержанное отношение к медикаментозному снижению липидов в те годы проявлялось и по другую сторону Атлантики, в США. Этому отчасти способствовало опубликование результатов исследования с холестирамином (Lipid Research Clinics Primary Prevention trial of Cholestiramine) [5]. Американских кардиологов смущала недостаточная степень достоверности при 19% снижении количества коронарных событий в этом исследовании p<0,05. Скепсис в отношении медикаментозной коррекции гиперлипидемии стал со временем уменьшаться, в особенности после проведении серии так называемых "регрессионных" исследований, где эффект от гиполипидемической терапии оценивался с помощью повторной количественной ангиографии. Несомненная заслуга в этом принадлежит американским кардиологам D. Blankenhorn и M. Sanmarco, впервые применившим повторную ангиографию при оценке гиполипидемической терапии [6]. Впервые в мире регрессия атеросклероза в периферических артериях у человека была получена скандинавскими учеными в 1967 на фоне лечения высокими дозами никотиновой кислоты [7]. В конце 70-х начале 80-х годов в Великобритании в липидной лаборатории GR Thompson была получена регрессия атеросклероза в коронарных артериях при агрессивном снижении липидов процедурами плазмафереза у больных с наследственной гиперхолестеринемий [8]. Клиническая польза при снижения холестерина ЛПНП по принципу "чем ниже, тем лучше" была неоднократно подтверждена в серии ангиографических или "регрессионных" исследований на протяжении середины 80-х конца 90-х годов [9-20].

Ретроспективный анализ результатов этих исследований показал, что несмотря на незначительный анатомический эффект (увеличение среднего диаметра стеноза в коронарных артериях на сотые доли миллиметра), снижение количества серьезных сердечнососудистых осложнений достигало 25-30% [18-20]. Наряду с этим было установлено, что процент снижения уровня холестерина ЛПНП является лучшим предиктором остановки/регрессии атеросклероза в коронарном русле, чем абсолютные уровни "плохого" холестерина. Был установлен гипотетический диапазон, при котором снижение ХСЛПНП имело анатомический и клинический эффект D% ЛПНП 25-45% [18-20]. Чем больше процент снижения ХСЛПНП тем больше шансов на анатомическую регрессию в коронарном русле [19-20]. Клинические данные по безопасности и снижению сердечнососудистой смертности, полученные в "регрессионных" исследованиях, а также данные по долговременной хорошей переносимости и безопасности лечения статинами послужили научным обоснованием для проведения многоцентровых клинических исследований с "твердыми" конечными точками (сердечнососудистая и общая смертность).

Основные достижения в области фундаментальной липидологии

За последние 25 лет можно обозначить несколько ключевых достижений в области фундаментальных исследований липидов, которые тем или иным образом повлияли на клиническую практику. Вопервых, открытие Мишелем Брауном и Джозефом Гольдштейном механизма генетических нарушений при наследственной гиперхолестеринемии дефекта рецептора к липопротеинам низкой плотности, за что эти выдающиеся ученые получили Нобелевскую премию в 1985 году [21,22]. Суть этого открытия заключается в том, что атерогенные липопротеины ЛНП имеют специфические рецепторы для своего катаболизма (ЛНП рецепторы). Дисфункция или недостаток этих рецепторов служит патогенетической основой для развития наследственных гиперлипидемий. К настоящему времени описано более 160 мутаций гена, кодирующего ЛНП рецептор. В мире насчитывается несколько миллионов больных с наследственными гиперхолестеринемиями (в США около 516 тысяч, в России более 300 тысяч и т.д.) [24]. У больных с гетерозиготной формой ГЛП уровень холестерина нередко превышает 810 ммоль/л, и без лечения эти больные умирают в 4-5 декаде жизни. Встречаемость этой патологии 1:500 в европейских популяциях. Самая редкая форма наследственной ГЛП гомозиготная форма гиперхолестеринемии (встречаемость 1:1000000), когда ребенок получает по одному дефектному гену от своих родителей. Атеросклероз у этих больных развивается в раннем детском возрасте, и больные без лечения нередко погибают в возрасте 1015 лет. Большое значения для понимания патогенеза и лечения больных с первичными гипертриглицеридемиями послужило открытие особенностей метаболизма апобелка апоЕ и мутаций гена липопротеиновой липазы [2527]. Аполипопротеин апоЕ один из ключевых регуляторов уровня липидов плазмы. Активность апоЕ рецепторов печени, в частности, определяет степень катаболизма триглицеридбогатых частиц, или ремнантов липопротеинов очень низкой и промежуточной плотности (ЛОНП и ЛПП). Как показывают исследования последних лет, повышение в плазме крови уровня липопротеинов этих классов является ключевым звеном в развитии атеросклероза при сахарном диабете. (B. Brewer, 2000). Кроме того, апобелок апоЕ является модулятором секреции и катаболизма ЛОНП, основного источника эндогенных триглицеридов у человека. Большое клиническое значение в липидном обмене играют различные изоформы апобелка апоЕ. Изоформа апоЕ3 считается "нормальной". Наоборот, гомозиготнность по аллели апоЕ2/апоЕ2 является причиной развития редкого типа гиперлипидемии III типа [28]. Наличие аллели апоЕ4 тесно связано с ранним возникновением и развитием болезни Альцгеймера [25]. К настоящему времени окончательно определена роль липопротеина в возникновении и развитии атеросклероза [29,30], однако пока не ясно, приводит ли его снижение в плазме к остановке развития атеросклероза. Липопротеин по физикохимическим свойствам похож на ЛПНП, но в дополнение имеет апобелок апо (а), который, в свою очередь, имеет структурное сродство с молекулой плазминогена. Липопротеин (Лп) имеет атерогенные и тромбогенные свойства, и повышение его уровня в плазме крови свыше 30 мг/дл тесно коррелирует с развитием и прогрессированием атеросклероза в коронарных и каротидных артериях. Большинство гиполипидемических средств, диета и физические упражнения не влияют на уровни Лп, тем не менее есть точка зрения, что в условиях пониженного уровня ХСЛПНП Лп становится "неопасным" [16].

Одними из самых интересных достижений в области фундаментальной липидологии последних лет явилось открытие пероксомальных пролифераторактивируемых нуклеарных рецепторов альфа, бета и гамма (PPARSa,b,g) [32,33]. В работах французских ученых под руководством профессора JC.Fruchart была показана важная роль PPARS рецепторов в обмене жирных кислот, эфиров холестерина, в регуляции факторов воспаления, стимуляции липопротеиновой липазы и многих других важных метаболических процессах. В частности, установлено, что активаторы PPARSa рецепторов являются ключевым звеном в механизме действия фибратов и обладают стимулирующим эффектом на продукцию апобелка апоА1 (основного белка липопротеинов высокой плотности, "хорошего холестерина") [32]. Особого внимания заслуживают экспериментальные работы по открытию рецепторов к ЛПВП (скэвеннджер рецептор SRBI (Scavendger Receptor class B type I) и трансмембранного белка ABC1 (Adenosin triphosphate Binding Cassette transporter I) [33,34], исследования на трансгенных животных и создание принципиально новых классов гиполипидемических препаратов [35-37].

Эра статинов

Первые попытки медикаментозного снижения холестерина были предприняты много лет назад, в 50-60-х годах прошлого столетия, с помощью никотиновой кислоты, клофибрата, растительных стеролов [38-40]. В 1971 году японские ученые Акиро Эндо и Масао Курода начали интенсивный поиск микробных агентов, способных блокировать биосинтез холестерина [40]. В течение 2 лет интенсивного труда было протестировано более 6000 образцов и, наконец, из мха Pythium ultimum был получен антибиотик цитринин, способный снижать уровень холестерина in vitro [40]. Первый ингибитор ГМГКоА редуктазы (фермента, участвующего в начальном этапе биосинтеза холестерина) был получен из пенициллинового грибка Penicillium citrinum [40]. Из этого вещества был получен первый статин мевастатин, который в 1976 году был использован для лечения первых больных с наследственной гиперхолестеринемией. С конца 70-х годов статины стали интенсивно изучаться в клиниках США [41]. Первыми ингибиторами ГМГКоА редуктазы были производные грибков ("естественные" статины) ловастатин; симвастатин; правастатин [41-44]. Чуть позднее появились первые сообщения о синтетических статинах (флувастатин, Novartis Pharma, Швейцария); церивастатин и аторвастатин [45,46,47]. В 2001 году церивастатин был снят с рынка изза повышенного количества миопатий и рабдомиолиза, которые возникли как в монотерапии на высоких дозах (0,8 мг), так и в комбинации с гемфиброзилом [48]. С конца 80-х годов ингибиторы ГМГКоА редуктазы интенсивно испытывались в контролируемых клинических исследованиях как с использованием суррогатных (регрессионные исследования [9-20]), так и "твердых" конечных точек (сердечнососудистая и общая смертность) [49-55]. В целом результаты контролируемых исследований с использованием статинов подтвердили данные, полученные в ангиографических исследованиях с другими гиполипидемическими средствами. В первичной профилактике ИБС было получено достоверное снижение сердечнососудистой смертности на 28% и 34% (ловастатин, AFCAPS/TexCAPS и правастатин, WOSCOPS соответственно) [50,53]. Во вторичной профилактике, где у больных исходный риск осложнений атеросклероза исходно выше, снижение сердечнососудистой смертности в исследованиях CARE, LIPID (правастатин) составило 20% и 24% соответственно [51,52] и 42% в исследовании 4S [49]. Наиболее убедительные данные по клинической эффективности снижения липидов (симвастатин 40 мг в сутки, 5 лет) были получены по результатам "Исследования Защиты Сердца" (Heart Protection Study, HPS) [55,56]. В HPS было получено достоверное снижение сердечнососудистой смертности, общей смертности, количества инсультов любой этиологии у 10 269 больных высокого риска ИБС независимо от возраста, пола, предыдущего медицинского анамнеза, исходного уровня холестерина. Достоверность результатов HPS была очень высока по основным выводам критерий p был менее 0.0001. Важно подчеркнуть, что в HPS не было повышения риска смертей от несердечных причин, включая злокачественные новообразования. Переносимость лечения была хорошей. Повышение активности трансаминаз печени (АСТ и АЛТ) более 4 верхних пределов нормы (ВПН) (ВПН - верхний предел нормы. Обычно принято ориентироваться на 3 ВПН (прим. автора).) наблюдалось у 0,42 % принимавших симвастатин и у 0,32 % пациентов из группы плацебо (различия между группами были статистически не достоверны). Еще реже регистрировалось повышение активности креатинфосфокиназы более 10 ВПН ( 0,11% зокор и 0,06% плацебо). В группе больных, принимавших антиоксидантный коктейль (вит. Е, С, бетакаротин), достоверных изменений сердечнососудистой и общей смертности получено не было. Авторами HPS был сделан вывод, что лечение витаминамиантиоксидантами хотя и не приносит никакой пользы больным ИБС, но и не приносит вреда. По результатам исследования HPS, лечение статином в сутки приносит пользу независимо от пола, возраста и исходного уровня ХС. Эти выводы HPS несколько противоречат концепции "чем меньше уровень ЛНП, тем лучше".Очевидно, в ближайшее время будут пересмотрены рекомендации по применению статинов у больных ИБС в сторону их большей либерализации. Результаты исследования PROSPER (n=5804, правастатин 40 мг/сут, наблюдение 3,2 года) в популяции больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 75 лет) были более скромными. Снижение комбинированной конечной точки (количество внезапной смерти+инфаркта миокарда+инсульта) составило всего 15% (p=0,014); фатальных и нефатальных инфарктов миокарда 19% (p<0,050) и коронарной смертности 24% (p=0,043). Результаты контролируемых исследований синтетических статинов заслуживают отдельной публикации и уже подробно обсуждались автором в обзорных статьях [5761]. Из искусственных статинов наиболее изучен препарат второй генерации флувастатин. Этот препарат был зарегистрирован Food and Drug Administration в 1994 году; в России получил регистрацию в 1996 году. Флувастатин широко изучался в плацебоконтролиремых клинических исследованиях с применением повторной коронарной ангиографии у больных с умеренно повышенным уровнем холестерина (LCAS) и у пациентов, перенесших траслюминальную ангиопластику (FLARE, LIPS) [13,57,58,62]. В последнем исследовании длительная, в течение 4 лет, терапия флувастатином пациентов, перенесших чрезкожную ангиопластику коронарных сосудов, привела к существенному (на 22%) снижению риска развития осложнений ИБС, таких как коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия. Снижение риска в группе больных сахарным диабетом 2 типа составило 47%, а в подгруппе перенесших операцию на 2 и более сосудах снижение риска составило 33%. С учетом особенностей катаболизма флувастатина через изоформу 2-Са цитохрома Р450, для этого статина зарегистрирован минимум побочных эффектов и взаимодействий с другими лекарственными препаратами [57,63] в том числе и с фибратами [64]. Ряд успешных клинических испытаний [57] наряду с хорошей долговременной безопасностью и переносимостью позволили исследовательскому институту фармацевтической компании Новартис разработать препарат принципиально новой генерации флувастатин замедленного высвобождения (Лескол ЭЛ 80мг)[57]. Основной целью разработки и клинического внедрения флувастатина замедленного высвобождения был не cтолько усиленный эффект на уровень ХСЛНП, сколько поддержание этого сниженного уровня на протяжении достаточно длительного времени [16-17]. Этот препарат представляет собой лекарственную форму, помещенную в гидрофильную целлюлозную матрицу, которая при соприкосновении с жидкостью в тонком кишечнике набухает и начинает медленно диффундировать. Это позволяет избежать пикового повышения концентрации активного вещества в плазме крови (что наблюдается у других статинов) и поддерживать необходимый уровень лекарства в течение около 68 часов [64,65]. Максимум действия этой новой формы флувастатина наблюдается в печени (до 94%), и только 6% препарата попадает в периферическую циркуляцию. Флувастатин замедленного высвобождения эффективно контролирует всю "липидную триаду" холестерин ЛНП (38%), ЛВП (+21%) и уровень триглицеридов (31%) [66]. По данным литературы, до сих пор не зарегистрировано ни одного случая повышения уровня креатинфосфокиназы более 10 верхних пределов нормы на фоне лечения этим препаратом [63]. С учетом универсальности гиполипидемического действия, хорошего профиля переносимости и невысокой стоимости флувастатин замедленного высвобождения имеет большие перспективы при лечении гиперлипидемий у больных ИБС на российском рынке.

Еще одним представителем класса ингибиторов ГМГКоА редуктазы является аторвастатин. Завершившееся исследование GREACE [67] впервые показало возможность снижения сердечнососудистой смертности на 47% при лечении аторвастатином в средней дозе 24 мг в сутки в рутинной клинической практике, хотя исследование не было плацебоконтролируемым. К сожалению, аторвастатин в России чаще всего используется в начальной суточной дозе 10 мг, хотя нами ранее показана хорошая эффективность и переносимость суточных доз аторвастатина 20 мг и даже 80 мг в сутки у больных с семейной гиперхолестеринемией [68,69]. В реальной клинической практике, изза финансовых соображений, только флувастатин замедленного высвобождения (Лескол ЭЛ 80 мг), в отличие от других статинов, может быть использован в суточной дозе, доказавшей эффективность в многоцентровых контролируемых исследованиях.

Дериваты фиброевой кислоты

Препарат первой генерации фибратов (клофибрат) уже упоминался в статье по поводу исследования WHO Clofibrate Trail [3]. Из препаратов этого класса наибольшую доказательную базу, по данным литературы, имеют препараты гемфиброзил (2 генерация) [70-72] и фенофибрат (3я генерация) [73-75]. Гемфиброзил хорошо зарекомендовал себя в Хельсинском исследовании по первичной профилактике, где было достигнуто достоверное снижение сердечнососудистой смертности на 34% [70]. Во вторичной профилактике гемфиброзил может быть успешно использован при лечении больных, перенесших операцию АКШ (Исследование LOCAT [71]). У больных с нормальным уровнем ХС и пониженным уровнем ХСЛПВП гемфиброзил, по данным исследования VAHIT, достоверно снизил сердечнососудистую смертность на 22% , при этом уровень "плохого ХС" практически не менялся [72]. Недавний скандал (большое количество миопатий и рабдомиолиза, половина которых пришлось на комбинацию с гемфиброзилом), на взгляд автора, не затрагивавает хорошую репутацию гемфиброзила [76]. Подавляющее число миопатий было зарегистрировано в США, где гемфиброзил до сих пор самый назначаемый фибрат. Фибрат второго поколения безафибрат имеет довольно слабый эффект на все липидные параметры (очевидно, изза особенностей фармакокинетики, период полужизни в плазме крови до 2 часов). В большом контролируемом исследовании BIP (Bezafibarat Infarction Study), Безафибратретард 400 мг/день или плацебо были назначены 3090 больным с коронарной болезнью сердца, уровнем ОХС 4,76,5 ммоль/л, Тг не более 3,37 ммоль/л и уровнем ХСЛПВП не более 1,18 ммоль/л [77]. Первичной конечной точкой в BIP была комбинация фатальных, нефатальных инфарктов миокарда и внезапной смерти в течение 6,2 лет. Безафибрат снизил уровень Тг на 21%, ОХС на 4%, ЛНПХС на 6% ; уровень ХСЛПВП повысился на 18%. Относительный сердечнососудистый риск недостоверно снизился на 9% [77]. После 5 лет лечения безафибратом отмечалось снижение сердечнососудистых событий (первичная конечная точка) на 16,3 % (p<0,09), однако степень снижения уменьшилась и стала недостоверной после 7 лет наблюдения (5,7%, p=0,27). По мнению автора, этот препарат не рекомендовано назначать в монотерапии больным ИБС. Ципрофибрат обладает неплохим гиполипидемическим эффектом на ХСЛПНП, ЛПВП, триглицериды, фибриноген, мочевую кислоту и стоит относительно не дорого (около 450 руб) [7980]. Однако для этого фибрата нет пока никакой доказательной базы по твердым конечным точкам (снижение сердечнососудистой и общей смертности).

Из фибратов третьего поколения особого внимание заслуживает фенофибрат. Для этого фибрата, по данным FDA, зарегистрировано наименьшее число миопатий (474-фенофибрат, 911-ципрофибрат за 2.5 года в США) [76]. Фенофибрат неплохо cочетается со многими статинами в комбинированной терапии [64] и способствует замедлению прогрессирования коронарного атеросклероза по данным исследования DAIS с повторной коронарной ангиографией [74]. К 2005 году будут известны результаты исследования FIELD с фенофибратом, где включено 8000 больных сахарным диабетом [75]. Большие перспективы лечения фибратами связаны с открытием механизма действия этих препаратов через активацию нуклеарных рецепторов PPAR и PPAR [31,32]. Предпринимаются попытки создания принципиально новых препаратов, которые непосредственно активируют эти рецепторы. При лечении больных ИБС фибраты должны быть использованы как препараты 2 линии, так как для них пока не получено убедительных данных по снижению сердечнососудистой и общей смертности. Более подробно о дериватах фиброевой кислоты и показаниях к их применению можно прочитать в литературном обзоре автора 2001 года [81].

Перспективы лечения гиперлипидемий

Данные фундаментальных исследований по фармакологии гиперлипидемий обозначили весьма интересные перспективы в лечении больных с различными нарушениями липидного обмена. Проходят клинические испытания III фазы и регистрацию в FDA новые "суперстатины" росувастатин и питавастатин [82]. Эти новые статины способны снижать ХСЛПНП до 50-65% от исходного уровня, что сопоставимо с эффектом экстракорпоральных процедур; при этом переносимость и безопасность сопоставима с классическими статинами. Клинические испытания проходят новые препараты из класса секвестрантов желчных кислот Колестимид (Colestemid, MitsubishiTokyo Phramaceuticals, Japan) и Колесевилам (colesevelam hydrochloride, Gel Tex Pharmaceuticals, USA) [83]. Эти препараты действуют в просвете кишечника, связывая холестерин, поступающий с пищей. Новые секвестранты, по данным литературы, лучше переносятся и обладают более выраженным гиполипидемическпим эффектом. Новый препарат из класса ингибиторов абсорбции холестерина эзетимиб блокирует абсорбцию холестерина и других стеролов в тонком кишечнике, способствует уменьшению пула ХС в печени, что компенсаторно влияет на активацию фермента ГМГКоА редуктазы [84]. Эзетимиб 10 мг в сутки в комбинации с любым статином обеспечивает дополнительное снижение ХСЛПНП на 17-22% [84,85]. Существует большое количество растительных производных, способных ингибировать абсорбцию холестерина пищи (сапонины, стеролы, станолы). Недавно было показано, что синтетические азетедимоны SCH48461 и SCH58235 селективно блокируют абсорбцию холестерина в кишечнике, механизм действия этих веществ неизвестен [83]. На наш взгляд, большую клиническую перспективу имеют препараты из класса ингибиторов белка, переносящего эфиры холестерина (CETP, cholesterol ester transfer protein inhibitors) [86]. Эксперименты, проведенные на кроликах, показали, что применение ингибитора CETP JT705 (JT Inc, Japan), способствовало повышению "хорошего" холестерина ЛПВП на 90% и снижению уровней ХСЛПНП и ТГ на 40-50%. Первый клинический опыт на добровольцах (900 мг/день в течение 2 недель) свидетельствует о хорошей переносимости JT705 у человека. Что касается эффективности, этот препарат повышает уровень ХСЛПВП на 40% и приводит к снижению ХСЛПНП на 15-20% [83]. Отдельное интересное направление в лечении гиперхолестеринемий стимуляция синтеза желчных кислот (то есть усиление эвакуации холестерина из печени через кишечник). В частности, предпринимаются попытки ингибирования фермента холестерин 7-гидроксилазы, ключевого фермента в синтезе желчных кислот [87]. Повышение экспрессии холестерин 7-гидроксилазы с помощью методов генной терапии у мышей приводит к существенному снижению холестерина плазмы у этих животных [87].

Таким образом, в лечении гиперлипидемий в по следние годы достигнут большой прогресс. Совершен ряд фундаментальных открытий, позволивших разработать принципиально новые фармакологические подходы в лечении гиперлипидемий и атеросклероза. Завершенные контролируемые исследования с использованием статинов впервые показали возможность снижения не только сердечнососудистой, но и общей смертности (симвастатин, правастатин). Появились новые перспективные препараты принципиально нового поколения замедленного высвобождения (Лескол ЭЛ) и новые классы препаратов, влияющих на разные звенья липидного обмена (ингибиторы абсорбции холестерина, микросомального переносящего белка (MTP) и ингибиторы белка, переносящего эфиры холестерина (СЕТР).




medical Новозеландские ученые

Собаки способны учуять

Ни мальчик,

Пребывание в метро

Лечение и пpедупpеждение pасстpойств

Судебно

Дикая природа

Погода и Ваше самочувствие
© 2009 Медицинская исследовательская группа "10-й год"