Treasurement of health on the Net

Interrogation
What man's names like you?
Alexander
Andrew
Novel
Grigory
Nik
Jhon
Mike
Demien
Michael
Another


'Гормон темноты'



itself the doctor
ООН предупреждает

В Великобритании

Образование

Лечение генитального герпеса
a leather
ООН предупреждает

Грудное

Телевидение и видеоигры

Рак предстательной

during
ООН предупреждает

Россия:

Клинические проявления

Клеточная терапия улучшает

Кто повинен в самоубийстве клеток?

Исследователь медицинского колледжа штата Джорджия (США) обнаружил, что при невысоком обеспечении почек кислородом два специфических белка могут приступить к убийству клеток этого органа. Клеточный биолог Зэнг Донг считает, что понимание механизмов действия этих белков поможет в профилактике и лечении некоторых почечных заболеваний, связанных с прекращением работы почек, передает sciencedaily.com.

"Обезвоживание организма, пониженное кровяное давление, септический шок, травмы или пересадка почек при трансплантации - временно приостанавливают или уменьшают ток крови, вследствие чего снижается поставка кислорода к тканям, а это, в свою очередь, приводит к клеточным самоубийствам", - полагает доктор Донг.

Два белка, Bid и Bax, активизируются в условиях, когда обеспечение почек кислородом недостаточно. Каждый из них может вызывать клеточный суицид. Донг считает, что наиболее опасен тот момент, когда эти белки активизируются вместе.

Когда поставки кислорода низки, белок Bid активизирует белок Bax, который образует поры на поверхности митохондрий (энергетические подстанции клеток). Это нарушает работу митохондрий, а клетка, оставшись без митохондриального "электричества", погибает. Донг уже получил грант в размере 1 млн. долларов от Национального Института Диабета и Пищеварительных и Почечных Болезней для продолжения своих исследований.

Постоянный адрес материала:

Кто повинен в самоубийстве клеток?
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Россияне отвыкают от курятины

В результате распространения на территории РФ \птичьего гриппа\ 16% россиян стали реже обычного покупать отечественное мясо птицы. Таковы данные опроса, проведенного в ноябре 2005г. фондом \Общественное мнение\.

При этом именно эта группа респондентов демонстрирует наибольшую обеспокоенность распространением заболевания - 79% из них выражают тревогу по этому поводу, тогда как в целом по выборке - 66%. В августе тревогу в связи с наличием на территории РФ "птичьего гриппа" выражали 72% опрошенных.

Почти половина опрошенных (47%) не изменили своим привычкам и приобретают отечественное мясо птицы "так же часто, как и раньше", хотя и среди этих респондентов большинство (58%) заявляют, что информация об эпидемии их беспокоит. Еще 8% участников опроса заявили, что покупают продукцию отечественного птицеводства чаще, чем раньше.

Отвечая на вопрос, достаточно ли, мало или много, по их мнению, уделяют проблеме "птичьего гриппа" СМИ, 48% россиян отметили "столько, сколько нужно". Еще 7% опрошенных считают, что о данной теме говорят "слишком мало", однако 29% участников опроса, напротив, полагают, что в СМИ информации на данную тему "слишком много".

Опрос был проведен в 100 населенных пунктах 44 областей, краев и республик России, в нем приняли участие 2,1 тыс. человек.

Постоянный адрес материала:

Россияне отвыкают от курятины
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Суицидальное поведение пpи депpессии в pамках pасстpойств настpоения и личностных pасстpойств

Кензин Д. В.

Новосибиpская госудаpственнаямедицинская академия



Пpиводятся данные анализаличностных pасстpойств у 58 пациентов с депpессией,обнаpуживающих суицидальное поведение.Выделены две гpуппы: \чистая депpессия\и \депpессия — личностные pасстpойства\.Оценивается эффективность pазличныхантидепpессантов (амитpиптилин, сеpтpалин,венлафаксин) у указанного контингентабольных.

Российский психиатрический журнал №22001

Постоянный адрес материала:

Суицидальное поведение пpи депpессии в pамках pасстpойств настpоения и личностных pасстpойств
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Курение повышает риск заражения респираторными инфекциями

Курение может ослаблять кашлевой рефлекс, повышая риск заражения респираторными инфекциями. К такому выводу пришли врачи “Albert Einstein Hospital” (Нью-Йорк, США), основываясь на исследовании молодых курильщиков, не имеющих признаков легочных заболеваний.

Кашлевой рефлекс выполняет в организме важную защитную функцию, способствуя удалению из дыхательных путей чужеродных объектов и избытка слизи. Его нарушение отрицательно сказывается на устойчивости организма к внедрению инфекционных агентов. В работе, опубликованной в мартовском номере журнала “Chest”, автор, доктор Питер Дицпинигэйтис, проанализировал возникновение кашлевого рефлекса у 20 молодых людей (со средним стажем курения - 11 лет), возникавшем в ответ на введение капсаицина – вещества, стимулирующего кашлевые центры. Оказалось что дозы, необходимые для вызова кашля у курильщиков, в два раза выше аналогичных доз для некурящей контрольной группы.

А как же хорошо известный “кашель курильщика”? Нет ли здесь противоречия? Напомним, что кашель курильщика развивается при длительном употреблении табака как следствие неизбежно возникающего хронического бронхита и связанной с ним гиперпродукции слизи. У курильщиков, ставших объектом обсуждаемого исследования, хронический бронхит еще не успел развиться.

“Проделанная работа позволила сделать вывод об очередном неблагоприятном эффекте курения,” - заключает автор исследования.

Постоянный адрес материала:

Курение повышает риск заражения респираторными инфекциями
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Нью-йоркским ресторанам запретят кормить посетителей трансжирами

Департамент здравоохранения Нью-Йорка предлагает законодательно ограничить использование вредных для здоровья трансжиров при приготовлении блюд в ресторанах города. Согласно новому законопроекту, содержание ненатуральных жиров в одной порции не должно будет превышать 0.5 граммов.

Работа над новым законом началась после того, как стало окончательно ясно, что обращенные к рестораторам призывы добровольно отказаться от использования вредных ингредиентов не возымели должного действия. Несмотря на то, что в течение последних нескольких месяцев ряд владельцев нью-йоркских ресторанов заявили о прекращении использования трансжиров, среднее количество этих вредных соединений в потребляемой горожанами пище не уменьшилось.

Трансжиры вызывают сердечно-сосудистые заболевания. Подобно свинцу в краске, искусственные жиры в продуктах невидимы и опасны, однако их можно заменить на другие ингредиенты. Несмотря на то, что это может потребовать определенных усилий, рестораны могут заменить трансжиры без ущерба для вкуса или цены блюд, и никто не будет жалеть об их исчезновении». – заявил член комиссии по вопросам здравоохранения Нью-Йорка Томас Фриден.

Заседание комитета по вопросам здравоохранения, посвященное обсуждению нового законопроекта, намечено на 30 октября, а голосование по нему будет проведено в декабре.

Модифицированные трансжиры, активно применяемые при приготовлении различных разновидностей фаст-фуда, представляют собой насыщенные водородом изомеры растительных жиров. Эти дешевые ингредиенты повышают вкусовые качества и долговечность продуктов питания, однако плохо усваиваются организмом, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения.

По данным нью-йоркского департамента здравоохранения, среднестатистический американец употребляет в пищу около 6 г модифицированных трансжиров в день, а содержание этих веществ в одной порции фаст-фуда может достигать 10 г.

Постоянный адрес материала:

Нью-йоркским ресторанам запретят кормить посетителей трансжирами
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Упражнения на выносливость улучшают липидный профиль независимо от содержания жира в организме

Регулярные физические упражнения, развивающие выносливость, улучшают плазменные уровни холестерина и липопротеинов, независимо от диеты и содержания жировой ткани в организме.

Д-р Amy Halverstadt и коллеги (Мэрилендский Университет, College Park) наблюдали за 100 здоровыми лицами 50-75 лет, исходно ведущими малоподвижный образ жизни. На фоне стандартизованной диеты выполнялась 24-недельная программа аэробных физических упражнений: еженедельно по три сессии упражнений на выносливость. Вначале упражнения продолжались по 20 минут, при пиковом потреблении кислорода 50%, в течение последних 14 недель - по 40 минут, при пиковом потреблении кислорода 70%. На 12-24-ой неделях добавлялись занятия меньшей интенсивности, по 40-60 минут.

Оказалось, что на фоне тренировок средний уровень общего холестерина (ХС) снизился на 2.1 мг/дл, триглицеридов - на 17 мг/дл, ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - на 0.7 мг/дл, независимо от исходного содержания жировой ткани в организме и его динамики за 24 недели. Кроме того, повысились уровни фракций ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) - на 1.9 и 1.2 мг/дл для ХС ЛПВП-3 и ХС ЛПВП-2, соответственно. Уменьшилась концентрация крупных и мелких частиц ЛПОНП, всех, средних и очень мелких частиц ЛПНП, мелких частиц ЛПВП. Достоверно уменьшился средний размер частиц ЛПОНП и всех частиц ЛПВП. Полученные данные говорят о целесообразности включения физических упражнений в программы комплексного снижения сердечно-сосудистого риска для всего населения, делают вывод американские исследователи.

Metabolism 2007;56:444-50.

Постоянный адрес материала:

Упражнения на выносливость улучшают липидный профиль независимо от содержания жира в организме
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Чай спасает зрение

Проведенное индийскими учеными исследование показало, что обычный чай может предотвратить начало развития катаракты. Эксперимент на крысах подтвердил, что чай сдерживает развитие катаракты. Причем столь полезными свойствами обладают как зеленый, так и черный сорта чая. Однако черный чай оказался несколько эффективнее. Превентивное действие оказывают содержащиеся в чае антиоксиданты.

Катаракта - заболевание глаз, характеризующееся помутнением хрусталика. Катаракта бывает как врожденной, так и приобретенной. Основным проявлением болезни является снижение остроты зрения.

М.Борисова

(По материалам Ananova.com)



Постоянный адрес материала:

Чай спасает зрение
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Толстяки экономно расходуют энергию при ходьбе и берегут свои коленки

Люди, страдающие ожирением, передвигаются, экономно расходуя энергию. Затраты энергии при ходьбе из расчета на килограмм массы тела, а так же нагрузка на коленные суставы у них значительно меньше, чем у людей с обычным весом тела. Ученые рекомендуют им передвигаться более затратным путем, хотя это чревато развитием остеоартритов коленных суставов.

Известно, что у толстяков относительно более массивные бедра, поэтому их продвижение вперед требуют определенных усилий. Их бедра более широки, поэтому стопы ставятся обычно на расстоянии одна от другой. Это приводит к тому, что не все двигательные усилия способствуют продвижению вперед. Казалось бы, такой путь передвижения должен быть более затратным в абсолютном отношении, так и на килограммы веса. В том случае, если такой техники ходьбы придерживаются люди с нормальным весом, эти предположения подтверждаются.

Однако Kram и его коллега Browning из университета Колорадо в своих наблюдениях над женщинами-толстушками установили, что они научились перемещать свое тело с предельной экономичностью.
В своих исследованиях на бегущей дорожке сравнили энергозатраты 10 толстушек и 10 женщин нормального веса. Установлено, что при избыточной массе тела энергии в расчете на 1 килограмм веса расходуется только на 11% больше. Ученые считают, что стиль ходьбы, выработанный толстушками, не только помогает экономить энергию. Люди, страдающие ожирением, передвигаются более короткими шагами и на более выпрямленных коленях, что помогает пощадить коленные суставы и избежать развития остеоартрита.

Учитывая, что выработанный толстяками стиль ходьбы менее полезен ля сердечно сосудистой системы, чем нормальный стиль передвижения, ученые рекомендуют ускорить темп ходьбы, отдавая предпочтение подъему на возвышенности перед прогулками по ровной местности и под гору.

http://www.sciencenews.org/articles/20050625/food.asp Stepping Off the Scale Week of June 25, 2005; Vol. 167, No. 26

Постоянный адрес материала:

Толстяки экономно расходуют энергию при ходьбе и берегут свои коленки
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Эпидемиологи Москвы объявили войну кондиционерам

В ближайшее время столичный центр Госсанэпиднадзора обяжет все городские учреждения ежегодно обрабатывать все бытовые кондиционеры и вентиляционные системы специальным антибактериальным препаратом.

Как сообщил в пятницу на встрече с журналистами Главный государственный санитарный врач Москвы Николай Филатов, высокоэффективный препарат поможет препятствовать распространению многих инфекций, в том числе и атипичной пневмонии.

По мнению эпидемиологов, кондиционеры, перемещая одни и те же воздушные массы в замкнутом пространстве, играют не последнюю роль в распространении инфекции. По данным Филатова, за последнюю неделю в Москве было проверено на наличие болезнетворных микроорганизмов около 2 тысяч вентиляционных установок, функционировавших более 2 лет. 16 процентов из них оказались "заражены" целым рядом возбудителей инфекционных болезней.

Кроме практических мероприятий, городские власти планируют провести на следующей неделе научную конференцию с участием ведущих специалистов в области инфекционных патологий.

Постоянный адрес материала:

Эпидемиологи москвы объявили войну кондиционерам
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Людям, избавившимся от лишнего веса, приходится добровольно садиться на диету

У людей, принимающих препараты для снижения веса или проходящих хирургическое лечение ожирения, резко изменяются пристрастия в еде. При этом, как показали ученые, этот феномен никак не связан с нарушением восприятия вкусовых ощущений.

К такому заключению пришли ученые из “Massachusetts General Hospital Weight Center” (Бостон, США), проведшие небольшое исследование, в котором приняли участие всего 27 пациентов, проходящих хирургическое лечение избыточного веса (в большинстве случаев выполнялась операция “Roux-en-Y”, то есть создание дополнительного соустья между желудком и тонкой кишкой). Все участникам исследования предлагалось описать свои пожелания в еде и сравнить их с дооперационными, а также пройти серию тестов с жидкостями-имитаторами вкусов.

Анализ полученных результатов показал, что после интенсивного лечения ожирения пациенты предпочитают отказываться от сладостей, масла и жирных продуктов, но зато едят больше фруктов и овощей. При этом у них не наблюдается каких-либо изменений восприятия вкусов, то есть этот феномен имеет чисто психологическую природу. Кроме того, пациенты отмечали субъективное снижение интенсивности ощущения голода, постоянно испытываемого ими до операции.

Ученые планируют повторить исследование через год, когда вес пациентов стабилизируется. Тогда можно будет точно сказать, является ли изменение пристрастий в еде следствием психологических изменений или у этого явления есть некоторый органический компонент.

Постоянный адрес материала:

Людям, избавившимся от лишнего веса, приходится добровольно садиться на диету
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



В США слепые люди получили надежду вновь обрести зрение

И всe это благодаря разработкам нейрохирургов из Нью-Йорка. Используя новейшие компьютерные технологии, ученые создали уникальный прибор.

Первая его часть - электронный сканер, который преобразует свет в электрические импульсы. Вторая - сенсоры, имплантируемые в мозг человека.

В результате уже сегодня человек, полностью потерявший зрение, может ориентироваться в пространстве. Например, отличить один большой предмет от другого. Разработка нейрохирургов пока лишь проходит первые испытания. И до еe массового применения, говорят ученые, еще далеко.

Постоянный адрес материала:

В сша слепые люди получили надежду вновь обрести зрение
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Трансплантация костного мозга в современной химиотерапии злокачественных новообразований

Д.м.н. В.В. Птушкин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Применение современных схем цитостатической терапии позволяет излечить или продлить жизнь значительному числу больных со злокачественными новообразованиями. Однако в ряде случаев проведение стандартной химиотерапии не приводит к длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с чувствительными к цитостатикам неоплазиями, что связано с первичной или приобретенной резистентностью. Одним из путей преодоления резистентности является создание новых противоопухолевых препаратов, имеющих иные мишени внутри клетки для реализации эффекта. Создание таких препаратов – процесс длительный и дорогостоящий, поэтому наряду с ним осуществляются попытки преодолеть резистентность к относительно «старым», показавшим свою эффективность препаратам.

Теоретически самый простой путь преодоления устойчивости к некоторым цитостатикам это увеличение их дозы. Повышение концентрации препарата во внеклеточном пространстве может увеличивать его проникновение в опухолевую клетку, что способствует преодолению резистентности. Данные теоретические предпосылки были подтверждены в большом количестве исследований in vitro на культурах различных клеточных линий и с использованием многих цитостатиков. В этих исследованиях было показано, что для таких алкилирующих препаратов, как мелфалан, тиофосфамид, циклофосфамид, BCNU и препараты платины, зависимость тумороцидного эффекта от дозы препарата в чувствительных опухолях представляет собой круто восходящую логарифмическую прямую. Это свидетельствует о том, что кратное увеличение дозы данных препаратов приводит к увеличению гибели опухолевых клеток в соответствующую степень раз [1].

Наличие логарифмической зависимости дозы алкилирующих препаратов и тумороцидного эффекта является очень важным. Считается, что клинически манифестированная опухоль уже имеет в своем составе такое количество клеток, что для достижения полной или выраженной частичной ремиссии необходимо уничтожить до 12 их логарифмов [2]. Поэтому крайне важно иметь возможность преодолеть резистентность в подавляющем числе опухолевых клеток, например, путем введения дозы цитостатиков в 34 раза выше стандартной. Такое резкое увеличение приводит к значительному повреждению кроветворных клеток костного мозга и выключению функции гемопоэза на много месяцев, что требует применения методик защиты кроветворения. Основным методом, позволяющим преодолеть гематологическую токсичность химиотерапии, является трансплантация кроветворной ткани [3]. При этом клеткипредшественники гемопоэза, которые выделяют у донора или самого больного, вводят после окончания химиотерапии, когда цитостатики полностью вывелись из организма или разрушились, что позволяет быстро восстановить кроветворение.

История трансплантации кроветворной ткани (если исключить единичные наблюдения трансфузии донорского костного мозга у больных с апластической анемией в XIX веке), берет свое начало с 1951 года, когда Lorenz показал, что аллогенный (от другого животного данного вида) костный мозг способен защищать от гибели вследствие остановки кроветворения животных, получивших высокую дозу облучения [4].

Последующими работами было показано, что пересадка аллогенного костного мозга способна обеспечить длительное приживление трансплантата только при совпадении донора и реципиента по антигенам главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) [5,6]. В противном случае развивается иммунологическая реакция ォтрансплантат против хозяинаサ (РТПХ), способная привести к гибели больного. Наименьшее количество осложнений, связанных с расхождением по антигенам ГКГС в посттрансплантационном периоде, встречается у совместимых сиблингов родных братьев и сестер. В то же время сиблинги имеют вероятность совпасть по ГКГС только в 25% случаев, что поднимает проблему подбора неродственных доноров, так как совместимые донорыродственники имеются далеко не у всех пациентов. Последние годы отмечены крупными успехами в повышении качества антигенного типирования неродственных доноров по ГКГС [7]. Это позволило в отдельных центрах достичь результатов трансплантации неродственных доноров, сопоставимых с результатами трансплантаций сиблингов [8]. К сожалению, эти достижения полностью не снимают проблему подбора доноров, так как значительная генетическая гетерогенность популяции жителей в Европе и США требует около миллиона типированных доноров для относительно гарантированного подбора костного мозга любому реципиенту. Это порождает технические и материальные проблемы. В конечном итоге даже полная совместимость не дает абсолютной гарантии против развития реакции ォтрансплантат против хозяинаサ, и до 25% пациентов погибают от трансплантационных осложнений. Следует отметить, что РТПХ может оказывать и лечебное действие, когда иммунная система донора начинает распознавать опухолевые клетки ォхозяинаサ и бороться с ними реакция ォтрансплантат против опухолиサ. При целом ряде заболеваний (хронический миелолейкоз, острый нелимфобластный лейкоз и др.) наличие этой реакции в значительной степени определяет общий успех лечения.

Трансплантация аутологичной своей собственной гемопоэтической ткани позволяет избежать возникновения реакции трансплантат против хозяина и технических сложностей, связанных с подбором донора. Принципиальным открытием, позволившим использовать собственные кроветворные клетки для защиты кроветворения, явилась возможность сохранения их в жизнеспособном состоянии при низких температурах в течение длительного времени [9]. С другой стороны, аутологичная трансплантация не сопровождается реакцией ォтрансплантат против опухолиサ и несет чисто вспомогательную функцию поддержки гемопоэза после высокодозной химиотерапии. Отрицательной стороной аутологичной трансплантации является также возможность попадания в гемопоэтический материал опухолевых клеток и возврат их больному после окончания высокодозной химиотерапии, что повышает риск рецидива заболевания.

Трансплантация гемопоэтической ткани после высокодозной химиорадиотерапии не позволяет полностью избежать периода глубокой нейтропении и тромбоцитопении и связанного с ними риска развития инфекционных и геморрагических осложнений. Это объясняется необходимостью миграции реинфузированных клеток-предшественников гемопоэза в костномозговое пространство и установление связей со стромальными клетками. Подобные процессы занимают несколько дней, после чего факторы пролиферации, синтезируемые клетками стромы костного мозга и другими клетками организма, понуждают перелитые клетки размножаться и дифференцироваться в клетки крови. На длительность этого процесса, помимо количества предшественников кроветворения, также влияет их зрелость. Более зрелые клетки дают быстрый пролиферативный ответ. Разработка современных методов трансплантации гемопоэтической ткани позволяет получать кроветворный материал не только из костного мозга, но и из периферической крови. В последнем случае процедура сбора может быть повторной, что обеспечивает возможность получать предшественники гемопоэза в большем количестве, чем из костного мозга. Использование этих клеток, а также гемопоэтических колониестимулирующих факторов (ГКСФ, ГМКСФ, эритропоэтина и тромбопоэтина), ускоряющих созревание клеток крови, позволяет восстанавливать гемопоэз в минимальные сроки, что в свою очередь приводит к снижению риска инфекционных и геморрагических осложнений.

Клиническое применение аллогенной ТКМ

Исторически первые аллогенные трансплантации костного мозга (аллоТКМ) проводились у больных с острыми лейкозами и тяжелыми комбинированными иммунодефицитами [10]. Результаты их были в основном разочаровывающими, и успешное приживление трансплантата наблюдалось лишь в случаях использования костного мозга от однояйцевого близнеца. Прогресс в иммунологии и поддерживающей терапии позволил значительно снизить токсическую летальность процедуры. В литературе появились сообщения о достижении длительной безрецидивной выживаемости у больных с острыми лейкозами, резистентных к стандартным дозам цитостатиков при применении высокодозной химиорадиотерапии с последующей трансплантацией донорского костного мозга. Эти данные послужили основанием для применения данной методики на ранних этапах болезни, в том числе после достижения первой ремиссии. Многочисленные нерандомизированные исследования крупных центров и кооперативных групп свидетельствуют о возможности достижения 4550% 5летней безрецидивной выживаемости у больных с острыми нелимфобластными лейкозами [11,12]. Эти результаты превышают аналогичные показатели применения стандартной химиотерапии, однако необходимо принять во внимание значимую токсичность высокодозного лечения (3040% тяжелых осложнений) и селекцию пациентов (отбор молодых и сохранных больных). Учитывая тот факт, что проведение современных схем химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов позволяет добиться длительной безрецидивной выживаемости у 1530% больных, а в прогностически благоприятных подгруппах М2, М3, М4 и выше, многие исследователи предлагают откладывать проведение аллоТКМ, даже при наличии совместимого донора, до первого рецидива заболевания. На решение вопроса о проведении высокодозной консолидации первой ремиссии острого лейкоза может повлиять характер цитогенетических изменений опухолевых клеток. По данным крупного рандомизированного исследования, аллоТКМ может значимо увеличить общую и безрецидивную выживаемость у больных с первой ремиссией острого нелимфобластного лейкоза, в первую очередь у больных с нормальным кариотипом или с хромосомными аномалиями, не влияющими на прогноз. У больных с прогностически неблагоприятными аномалиями групповыми изменениями хромосом и изменениями хромосом 5 или 7 этот метод лечения показал результаты, сопоставимые со стандартным лечением, а у больных с прогностически благоприятными хромосомными изменениями t(15;17) и t(8;21) он даже несколько ухудшил общую выживаемость за счет более высокой токсичности.

Последние годы отмечены прогрессом в терапии хронического миелолейкоза. Применение стандартной химиотерапии и терапии aинтерферонами позволяет значительно продлить общую 10летнюю выживаемость больных, которая достигает 40%. В то же время до сих пор единственным методом излечения данного заболевания остается высокодозная химиотерапия с аллоТКМ. Ее действенность напрямую зависит от стадии заболевания (хроническая, стадия акселерации или бластный криз) и характера предшествующего лечения. Множественные курсы химиотерапии в анамнезе, особенно включающие миелосан, значимо ухудшают долговременные результаты высокодозной химиотерапии с аллоТКМ. Тем не менее, применение данного метода терапии у больных в хронической, акселерированной стадиях или даже в бластном кризе позволяет добиться 5летней безрецидивной выживаемости соответственно в 5060%, 3540% и 1020% случаев.

Учитывая существенную токсичность высокодозной химиотерапии и длительный срок жизни больных на стандартном лечении, некоторые авторы рекомендуют применять аллоТКМ в первую очередь у молодых, сохранных пациентов. Необходимо при этом также иметь в виду перспективность нового препарата STI571, способного значительно увеличивать долю полных цитогенетических ремиссий хронического миелолейкоза и вызывать ремиссию бластного криза. Анализ долговременных результатов применения этого препарата, возможно, позволит повысить эффективность стандартной химиотерапии ХМЛ.

Трансфузии донорских лимфоцитов

Существование реакции трансплантат против опухоли открывает дополнительные возможности иммунотерапии при использовании трансфузий донорских лимфоцитов. Лимфоциты донора после введения больному, получившему аллогенный костный мозг, способны значительно усиливать иммунную атаку на остаточные опухолевые клетки. Этот эффект даже способен вызвать ремиссию рецидива острого лейкоза, возникшего после трансплантации костного мозга. Трансфузии донорских лимфоцитов стали широко использоваться в связи с возможностью лучшей диагностики минимальной остаточной болезни. Выявление перестроек генома, например, BCRABL при хроническом миелолейкозе или Bcl2 при фоликулярных лимфомах позволяет выявить единичные клетки опухоли у формально находящихся в ремиссии больных. Это позволило ввести в онкологию новые термины молекулярная ремиссия и молекулярный рецидив. Использование трансфузий донорских лимфоцитов у больных с молекулярным рецидивом, но в клинической ремиссии позволяет более действенно контролировать остаточную опухоль и повышать общую эффективность лечения [13,14].

Аллогенная минитрансплантация

Аллогенная минитрансплантация или трансплантация после немиелоаблятивных (не разрушающих костномозговое кроветворение) режимов получила распространение лишь несколько лет назад. Ее применение связано с выявлением лечебной роли реакции трансплантат против опухоли и появлением в клинике новых цитостатиков, вызывающих выраженную депрессию иммунной системы, но не приводящие к глубокой цитопении (флюдарабин, антитимоцитарный глобулин). Применение этих препаратов в комбинации с промежуточными дозами миелосана или мельфалана позволяет эффективно трансплантировать донорский костный мозг. Резко ослабленная иммунная система хозяина в этом случае не способна сопротивляться экспансии кроветворных клеток донора, сохранивших иммунологические механизмы борьбы с чужеродными клетками, включая гемопоэтические. При этом замещение кроветворения хозяина происходит постепенно вследствие низкого гемодепрессивного воздействия данной схемы, что резко уменьшает выраженность инфекционных и геморрагических осложнений в силу отсутствия глубокой цитопении. В то же время реакция трансплантат против опухоли, позволяющая разрушать злокачественные клетки, полностью сохраняется. Таким образом происходит смещение роли трансплантации кроветворных клеток от метода восстановления кроветворения после максимальной дозы цитостатиков в сторону переноса донорского иммунологического ответа на опухоль. Следует сразу отметить, что эффективность этого иммунологического ответа зависит от массы остаточной опухоли, которая должна быть по возможности минимальной, и наличия специфических опухолевых антигенов, способных экспрессироваться системой антигенпрезентирующих клеток, стимулирующих клеточную цитотоксичность. Примером подобной ситуации может быть хронический миелолейкоз в стадии ремиссии. Наличие слитного гена BCR/ABL в опухолевых клетках определяет синтез нового белка, способного инициировать иммунный ответ, а малое число опухолевых клеток позволяет рассчитывать на полную эрадикацию опухоли. Первые исследования по применению этой схемы в клинике уже проведены, и их результаты свидетельствуют о высокой эффективности минитрансплантации при значительно меньшей токсичности в сравнении с классическим методом. При этом иммунная система способна эффективно разрушать и резистентные к цитостатикам опухолевые клетки.

Успешное приживление донорского костного мозга при использовании щадящих немиелооблятивных режимов позволило применить этот метод и у больных с неоплазиями, обладающими низкой чувствительностью к цитостатикам, в частности, с некоторыми солидными опухолями. В этих случаях нет оснований подвергать больного воздействию высоких доз химиопрепаратов, так как основой лечебного эффекта является иммунная система донора. Недавно были опубликованы работы группы исследователей из США, применивших этот метод у больных с диссеминированными формами меланомы, рака почки, молочной железы и толстой кишки. Полученные авторами результаты свидетельствуют о возможности достижения выраженного противоопухолевого действия даже в случае наличия множественных метастазов опухоли. Лучшие эффекты получены при лечении диссеминированного светлоклеточного рака почки, что авторы связывают с хорошим распознаванием опухолевых антигенов донорской иммунной системой и относительно медленным прогрессированием [15,16,17].

Клиническое применение аутологичной трансплантации

Основной ролью аутологичной трансплантации (аутоТКМ) является восстановление гемопоэза после химиотерапии, что позволяет многократно эскалировать разовые дозы некоторых цитостатиков. Подобные подходы позволяют значительно увеличить тумороцидный эффект, а в ряде случаев достичь более высокой безрецидивной выживаемости в сравнении с результатами стандартной химиотерапии. Наиболее часто данный метод применяется при лечении больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения неходжкинских лимфом, лимфогранулематоза, множественной миеломы, рака молочной железы, герминогенных опухолей и рака яичников.

От 10 до 30% больных с распространенными стадиями лимфогранулематоза не отвечают на индукционную химиотерапию, а у 40% больных наблюдается рецидив заболевания [18,19]. Результаты лечения больных, резистентных к индукционной химиотерапии первой линии, и больных с первым ранним рецидивом неудовлетворительны. Применение схем химиотерапии второй линии позволяет достичь полных ремиссий не более чем у 4044% больных [20,21] с достаточно короткой безрецидивной и общей выживаемостью. Применение высокодозной химиотерапии с аутоТКМ позволяет почти в 2 раза увеличить долю полных ремиссий в данной подгруппе больных, что дает надежду на увеличение выживаемости.

Два рандомизированных контролируемых исследования показали преимущество высокодозной химиотерапии у больных с резистентными формами и рецидивами лимфогранулематоза [22,23]. В этих исследованиях у пациентов с полной или частичной ремиссией после проведения 2х курсов химиотерапии второй линии (декса ВЕАМ) назначалась либо высокодозная химиотерапия теми же препаратами, но в высоких дозах с аутоТКМ, либо дополнительно 2 курса исходной химиотерапии. Бессобытийная выживаемость при медиане наблюдения 3 года была в 1,5 раза выше в группе получивших высокодозную химиотерапию, составив 5356%. Преимущество более интенсивного лечения было отмечено как в группе ранних, так и в группе поздних рецидивов лимфогранулематоза.

Применение режимов химиотерапии первой линии у пациентов с неходжкинскими лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности позволяет достичь 4060% полных ремиссий. В то же время у 2030% больных отмечаются рецидивы после начального успеха. Недостаточная эффективность стандартных схем химиотерапии у больных с рецидивами лимфом высокой степени злокачественности послужила основанием к интенсификации лечения в данной группе. Результаты крупного контролируемого исследования, сравнивающего эффективность высокодозной консолидации второй ремиссии с аутоТКМ против продолжения стандартной химиотерапии 2й линии, показали значимое преимущество интенсивного лечения и в достижении 5летней бессобытийной (48% против 12%) и общей (53% против 32%) выживаемости (p=0,0001) [24].

Определенные успехи высокодозной химиотерапии с ауто ТКМ при лечении чувствительных к химиотерапии рецидивов неходжкинских лифом высокой степени злокачественности послужили основанием для попыток высокодозной консолидации первой ремиссии. В крупном контролируемом мультицентровом исследовании продемонстрировано статистически значимое увеличение безрецидивной и общей выживаемости при более интенсивном лечении в группе больных высокого риска (23 балла и выше по Международному прогностическому индексу). При медиане наблюдения в 8 лет общая и безрецидивная выживаемость в группе высокодозной химиотерапии составили 55% и 64% против 39% и 49% в группе стандартного лечения (р=0,01) [25].

Использование высокодозной химиотерапии с аутоТКМ при лечении лимфом низкой степени злокачественности, несмотря на высокую эффективность, остается экспериментальным подходом. В качестве основных недостатков метода называют высокий риск попадания клоногенных клеток лимфомы в трансплантационный материал. Появление в клинической практике моноклональных антител к антигенам лимфомы (антиCD19, CD20, CD22) позволяет надеяться на возможность эффективной эрадикации минимальной остаточной опухоли. Первые исследования по применению антиCD20 (мабтера, ритуксимаб) у больных с мантийноклеточной лимфомой показали возможность очистки трансплантационного материала у подавляющего большинства больных. Клиническое использование очищенного трансплантата после высокодозной химиотерапии позволило в 3 раза увеличить безрецидивную выживаемость больных в сравнении со стандартной химиотерапией [26].

Медиана безрецидивной и общей выживаемости 5500 пациентов, получивших высокодозную химиотерапию с аутоТКМ по поводу множественной миеломы, составляет, по данным Европейского регистра аутологичных трансплантаций, соответственно 28 и 48 мес, что превышает результаты стандартной химиотерапии. Многофакторный анализ этих данных свидетельствует о том, что наилучший прогноз имеют больные моложе 60 лет с 12 стадией заболевания и уровнем b2микроглобулина менее 4. Эти результаты были подтверждены данными контролируемого исследования, сравнивающего эффективность стандартной химиотерапии VMCP/ VBAP и высокодозной химиорадиотерапии с аутоТКМ. Общая 5летняя выживаемость больных с миеломной болезнью была значимо выше в высокодозной группе, составив 68% против 37% в контроле [27]. Результаты применения аллоТКМ у больных с множественной миеломой не были столь обнадеживающими, за исключением случаев раннего проведения процедуры у молодых женщин в полной ремиссии и с низким уровнем b2микроглобулина. При этих условиях проведение аллоТКМ позволяло добиться хороших долговременных результатов.

Использование высокодозной химиотерапии при каких бы то ни было формах рака молочной железы до настоящего времени остается экспериментальным видом лечения. В ряде исследований было показано, что применение интенсивного подхода при чувствительных к стандартной химиотерапии формах распространенного рака молочной железы позволяет улучшить общую и безрецидивную выживаемость [28]. В последние годы интенсивно изучается возможность использования этого метода в качестве адъювантного лечения у пациентов с высоким риском рецидива. В некоторых ранних работах было показано значительное улучшение безрецидивной выживаемости больных со IIIII стадией и с поражением более 10 лимфатических узлов, получивших высокодозную химиотерапию адъювантно в сравнении с результатами лучших стандартных методов лечения [29]. В настоящее время подведены предварительные итоги нескольких контролируемых исследований по аналогичной программе, которые, однако, пока не показали преимущества высокодозной химиотерапии [30].

Около 80% пациентов с герминогенными опухолями, включая больных с распространенными стадиями, могут быть полностью излечены при использовании режимов химиотерапии, содержащих препараты платины. В то же время около 10% пациентов не отвечает на проводимую терапию и у 10% наблюдается рецидив заболевания. Прогноз в данной группе значительно хуже, и первично резистентные больные, как правило, погибают от прогрессирования рака. В нескольких исследованиях по применению высокодозной химиотерапии с аутоТКМ была показана возможность излечения 1015% пациентов, резистентных к препаратам платины [31].

Распространенный эпителиальный рак яичников (IIIIV стадия по FIGO) прогностически крайне неблагоприятен. В некоторых исследованиях назначение высокодозной химиотерапии с аутоТКМ в качестве консолидации эффекта у пациентов, получивших оперативное лечение и стандартную химиотерапию по поводу распространенного эпителиального рака яичников, показало возможность достижения длительной общей и безрецидивной выживаемости.

Таким образом, можно сказать, что в настоящее время высокодозная химиотерапия с трансплантацией клеток-предшественников гемопоэза от донора или самого больного остается наиболее эффективным методом лечения части больных с острыми нелимфобластными лейкозами, хроническим миелолейкозом, миеломной болезнью, лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности. Применение моноклональных антител к CD20 (Мабтера, Ритуксимаб) вместе с аутоТКМ после высокодозной химиотерапии у больных с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности представляется перспективной возможностью полного излечения этого фатального на сегодняшний день заболевания. Трансплантация донорского костного мозга после немиелоаблятивных режимов (минитрансплантация) позволяет надеяться на длительный контроль опухоли у больных с распространенными солидными новообразованиями (светлоклеточный рак почки, рак молочной железы и др.).

Постоянный адрес материала:

Трансплантация костного мозга в современной химиотерапии злокачественных новообразований
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Младшие дети в классе подвержены большей депрессии, чем их старшие сверстники

Проведя исследование среди более чем 10 000 британских школьников возрастом от 5 до 15 лет, ученые установили, что младшие дети в группе подвержены большему стрессу, чем их старшие сверстники.

Интересно то, что дети страдают независимо от того, в каком возрасте они пошли в школу, если они младше остальных – риск развития депрессии увеличивается.

Автор исследования доктор Роберт Гудмен утверждает, что такого рода детские переживания не столь серьезны, как, например, семейные проблемы или психическая травма, полученная в результате автомобильной катастрофы, но, все равно, представляют угрозу здоровью детей.

В Англии и Уэльсе в школу принимают детей, родившихся не позднее августа определенного года, они – самые маленькие в классе, соответственно самыми старшими являются дети, родившиеся в сентябре предыдущего года. В Шотландии классы формируют из детей, рожденных до марта определенного года, таким образом, самыми маленькими тут являются дети, родившиеся в феврале.

Несмотря на различия в системе приема детей в школу проблема остается – самые маленькие дети в классе, в каком месяце бы они ни были рождены, подвержены стрессу и депрессии, нередко влияющими на их психическое здоровье.

Такие выводы сделали ученые, проведя анкетирование учащихся, их родителей и учителей, включающее вопросы об эмоциональном состоянии, социальном поведении и отношениях детей со сверстниками.

Ученые предлагают пересмотреть систему приема детей в школу, позволяя детям еще год провести дома, если результаты тестирования будут вызывать сомнения в том, что ребенок сможет адаптироваться в детском коллективе.

Постоянный адрес материала:

Младшие дети в классе подвержены большей депрессии, чем их старшие сверстники
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Фибрилляция предсердий - основная причина заболеваемости и смертности при инсульте?

Фибрилляция предсердий является не только ведущим фактором риска ишемического инсульта, но и вносит основной вклад в смертность от инсульта.

Д-р Carmine Marini и ее коллеги (Университет Studi di L’Aquila, Италия) выполнили популяционное исследование, охватившее 3530 пациентов с впервые развившимся в 1994-98 гг. ишемическим инсультом. В целом, наличие фибрилляции предсердий (ФП) в момент развития инсульта и в его острую фазу было подтверждено у 869 больных (24.6%). Как правило, эти пациенты были не моложе 80 лет, имели ИБС, поражение периферических артерий, среди них чаще встречались женщины, чем среди больных без ФП. Показатели 30-дневной и годичной летальности составили 32.5% и 49.5%, соответственно, у пациентов с ФП, и 16.2% и 27.1% - у больных без ФП. По данным мультивариационного анализа, ФП являлась независимым предиктором смертности от инсульта. Около 17% всех смертей были связаны с нарушениями сердечного ритма. "Лучший контроль других факторов сердечно-сосудистого риска, наряду с приемом оральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, может уменьшить заболеваемость и смертность от инсульта среди лиц с ФП", уверены итальянские исследователи.

Stroke 2005; early online publication.

Постоянный адрес материала:

Фибрилляция предсердий - основная причина заболеваемости и смертности при инсульте?
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Нагрузочный тест с ходьбой предсказывает сердечно-сосудистый риск у пожилых

У лиц старше 70 лет невозможность выполнить расширенный нагрузочный тест с ходьбой предсказывает риск сердечно-сосудистой патологии и смерти.

У лиц пожилого возраста выполнение стандартных аэробных нагрузочных тестов проблематично, напоминают д-р Anne Newman и ее коллеги (Питтсбургский Университет, Пенсильвания). Авторы решили определить прогностическую ценность расширенного теста с ходьбой у 2680 лиц 70-79 лет - участников исследования Health, Aging, and Body Composition. За последующие 4.9 лет наблюдения умер 351 участник, у 308 развилась та или иная сердечно-сосудистая патология, у 1116 имели место эпизоды ограничения подвижности, и у 509 эти ограничения привели к инвалидности.

Выяснилось, что среди лиц, способных выполнить 400-метровый тест, каждая минута времени, затрачиваемого на прохождение дистанции, ассоциировалась с увеличением смертности на 29%, сердечно-сосудистой заболеваемости - на 20%, ограничения подвижности - на 52%. Риск смерти был в 3.23 раза выше у лиц с максимальным временем теста (4-ая квартиль, более 362 секунд), по сравнению с 1-ой квартилью (менее 290 секунд).

"Толерантность к физической нагрузке является важным модифицируемым фактором даже для лиц старше 70 лет", подчеркивают американские ученые.

JAMA 2006;295:2018-26.

Постоянный адрес материала:

Нагрузочный тест с ходьбой предсказывает сердечно-сосудистый риск у пожилых
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Современные концепции лечения рака мочевого пузыря. Часть II

А. Д. Каприн
Кандидат медицинских наук, НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Москва

Реконструкция нижних мочевых путей после цистэктомии с созданием резервуара низкого давления с изоперистальтическим мочеточнику афферентным подвздошно-кишечным тубулярным сегментом позволяет выполнять резекцию мочеточников, пересекающих подвздошные сосуды, и минимизировать риск стеноза, а также обеспечить защиту от рефлюкса. Результаты наблюдения за 100 больными в сроки от 3 до 96 месяцев показали, что увеличение функциональной емкости достигается спустя 3-12 месяцев и происходит параллельно с улучшением удержания мочи (к году дневное — 92%, ночное — 80%). Рефлюксов в верхние мочевые пути и рецидивов опухоли не наблюдалось [99].

После операций транспростатической цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря Hayakawa M., Hatano T. с соавт. (1994) конструировали удерживающий мочевой резервуар по модифицированной технике Стьюдера и производили анастомозирование нижнего отверстия чаши с оставшейся простатической капсулой или остатком простатической части уретры [67]. Эта техника считается простой, с низким риском кровопотери из центральной вены верхушки простаты. Мочеиспускание осуществляется по уретре, а не по кожным отверстиям, ни у одного из семи оперированных не было диагностировано пиелонефрита.

Применение хирургической техники создания оптимальной сферической конфигурации ортотопического мочевого резервуара из сигмовидной кишки после радикальной цистэктомии по поводу локально распространяющегося или поверхностного рецидивирующего рака мочевого пузыря имело успех у 24 пациентов при наблюдении до 6 лет [53]. Дневное удержание мочи отмечено у 95%, а ночное у 29-43% в различные сроки после операции. Емкость мочевого резервуара была 414-492 мл, а диапазон давления при максимальной емкости — 23-54 мл. Остаточный объем мочи после мочеиспускания был минимальным. Cheng C., Whitfield H. N. (1990) исследовали тубуляризированные и детубуляризированные кишечные сегменты подвздошной кишки. Различий не обнаружено: сокращения, свойственные кишке, появлялись несколько позже при ДТ, частота и амплитуда была одинаковой и не зависела от размера сегмента. Экскреторная урография не выявляла нарушений анатомии верхних мочевых путей. Однако изотопные исследования обнаруживали функциональные нарушения независимо от хирургической техники. Предотвратить эти изменения можно, не допуская чрезмерных увеличений объема пузыря [48]. С использованием техники Camey type 2 (создание артифициального пузыря из подвздошой кишки низкого давления) удалось добиться менее благоприятных результатов: восстановление дневного удержания у всех больных достигалось через 3 месяца, а ночного лишь у 75% оперированных, часто с применением оксибутинина для удержания мочи. Отмечались высокие подъемы давления [61].

Обследование условий мочеиспускания у 12 больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию и формирование нового пузыря из сегмента подвздошной кишки, по Studer показало, что пациенты с искусственным или вновь созданным мочевым пузырем мочатся напряжением брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна [87; 105]. Для достижения у таких пациентов мочеиспускания с участием гладкомышечных элементов важно, чтобы резервуар был открыт в каудальной части, сохранив эластичность выхода резервуара. Обследования были проведены во время мочеиспускания по схеме “давление–объем” и цистоуретрография. В группе с хорошим мочеиспусканием (максимальная скорость 15 мл/с и более) устье мочевого резервуара было воронкообразным, у пациентов с частым и плохим мочеиспусканием (максимальная скорость 9 мл/с) устье не образовывало воронки даже при напряжении мышц живота.

Рассматривая вопрос об удержании мочи после формирования удерживающих отведений, некоторые авторы придают большое значение следующим основным параметрам: 1) давлению, развиваемому в резервуаре, 2) сопротивлению оттоку и 3) детубуляризации, которая способна значительно уменьшить непроизвольные сокращения кишки. Наиболее физиологичным механизмом удержания мочи является наружный сфинктер у мужчин. Другие факторы – сокращение резервуара, недержание от переполнения, уменьшение тонуса сфинктера, потеря нормального пузырно-уретрального рефлекса — имеют важное значение для ночного недержания. Благодаря пониманию этих элементов становится возможно усовершенствование конструкции удерживающего физиологичого заместителя мочевого пузыря [105].

Формирование искусственного пузыря у женщин с достижением эффекта удержания мочи является серьезной проблемой. У них возможно сохранить нормальное мочеиспускание в условиях сохранения уретры после радикальной цистэктомии, что улучшает качество жизни. При выборе типа операции ортотопического замещения мочевого пузыря у женщин следует стремиться к тому, чтобы эта процедура не увеличивала риск локальных рецидивов. В противном случае должно быть отдано предпочтение периодическим катетеризациям удерживающей подкожной стомы [47; 49; 64; 84; 112].

Тем не менее, по данным Stein J. P. с соавт. (1994), реконструкция нижних мочевых путей у женщин была очень успешной с использованием подвздошного резервуара Коха и двухсторонней уретероподвздошной уретростомией (показаниями для цистэктомии были переходноклеточный рак и аденокарцинома мочевого тракта). Достигнуто 100%-ное дневное и ночное удержание мочи: 12 из 14 оперированных мочились произвольно, а две нуждались в прерывистой катетеризации [102].

Рецидив опухоли наблюдали лишь у одной пациентки с обширной мезенхимальной опухолью, потребовавшей операции создания удерживающего кожного резервуара Коха, остальные живы в течение 4 лет наблюдений и полностью удовлетворены лечением.

Возможно, отличные клинические и функциональные результаты, полученные при ортотопическом отведении мочи у женщин Stein J. P. (1997), объясняются тщательным отбором больных для этих операций с обязательной предоперационной оценкой состояния шейки мочевого пузыря и интраоперационным анализом замороженных срезов дистального края при цистэктомии. Авторы считают, что точное мониторирование остающейся части уретры обязательно у всех женщин, направляемых на удерживающее отведение [102].

Осложнения после радикальной цистэктомии и отведений мочи наблюдаются у 25-35% больных: инфицирование раны (10%), обструкция кишки (10%), кровотечения и стенозы анастомозов наблюдаются, по данным различных авторов, в диапазоне 1,5-29% [47].

Lugagne P. M. с соавт. (1997) считают, что в течение первого года после операции сложно отличить истинный стеноз от отека, и называют U-образный пузырь фактором, уменьшающим риск обструкции. Эта техника требует минимальной диссекции подвздошной части мочеточника [83].

Анализ различных видов отведений мочи после цистэктомии позволил Kakizoe T. (1990) сделать следующие заключения.
1. Отведение мочи после цистэктомии в проводник из подвздошной кишки требует ношения внешнего приспособления.
2. Удерживающий подвздошно-кишечный резервуар (Kock pouch) связан с наличием стомы, которая периодически катетеризируется, имеет технические сложности операции и возможные осложнения функционирования эфферентного ниппельного сосцевидного клапана.
3. Уретеросигмостомия является безопасной и простой операцией, обеспечивающей удержание мочи, но сопряжена с нарушением электролитного баланса, мочевой инфекцией, образованием камней почек и др., что ограничивает показания к ее проведению.
4. Создание искусственного мочевого пузыря из детубулиризированного сегмента толстой, подвздошной, либо сигмовидной кишки обеспечивает достижение дневного к 3 месяцам и ночного к 6 месяцам удержания мочи без нарушений баланса электролитов сыворотки, за исключением единственного случая умеренной гиперхлоремии (кислотный баланс и функцию почки наблюдали до 27 месяцев) [75].

Опыт выполнения цистэктомии у 140 больных раком мочевого пузыря (рецидивные, множественные и большие опухоли с вовлечением устьев мочеточников и шейки) позволил проанализировать эффективность различных операций:

отведение мочи на кожу и в кишечник на протяжении имеет массу недостатков; тонкокишечная пластика с мочеиспусканием через уретру сопряжена с ранними тяжелыми осложнениями (некроз кишечного трансплантата и перитонит или флегмона таза, недержание мочи или перемежающееся затруднение мочеиспускания, образование камней в искусственном пузыре, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками); операция Бриккера усовершенствована для создания удержания мочи (проведение кишечного сегмента через прямую мышцу живота), при этом осуществляется самокатетеризация кишечного сегмента. илеокутанеостомия по Бруку не предусматривает удержания мочи и имеет местные осложнения (выпадение и западение илеостомы, стриктура, параилеостомическая грыжа, перистомальный дерматит) [7].

В задачи реконструкции нижних мочевых путей входит не только отведение мочи и защита ВМП, но и обеспечение самопроизвольного мочеиспускания [102; 103]. Уродинамические исследования после операций цистопростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря и его замещения детубуляризированным подвздошно-кишечным сегментом по Studer-Zingg показали, что для достижения полной реабилитации после операции больные должны быть хорошо инструктированы в плане тренировки для предотвращения перерастяжения нового резервуара путем регулярного мочеиспускания для достижения удержания. Емкость пузырей была нормальной у всех оперированных, давление обычно 15 см вод. ст., за исключением одного, у которого превышало 35 см и наблюдалось дневное и ночное недержание мочи [95].

Замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака резервуаром Hautmann обеспечило хорошие результаты спустя 6-24 месяцев [57].

Удержание мочи достигается хорошей тренировкой и зависит от содействия пациента, что позволяет обеспечить удовлетворительное дневное и ночное удержание. Неблагоприятные последствия этого вида пластики, по мнению Gattegno B. (1990), состоят в отдаленном будущем в риске неполного опорожнения и чрезмерного растяжения искусственного пузыря [61].

Качественные характеристики жизни у пациентов с различными формами отведения мочи после цистэктомии, по мнению Gerharz E. W. (1997), изменяются существенно. Удерживающий стомальный и выбранный ортотопический мочевой резервуары – прогрессивный шаг, заменивший традиционное отведение мочи. Многие технические проблемы могут быть сегодня решены, что способствует также снижению частоты специфических ранних и поздних осложнений [62].

Урологи имеют дело с психологическими и социальными последствиями лечения, а люди хотят жить полноценной общественной, личной и профессиональной жизнью в обществе. Поэтому не только фактор выживаемости играет роль в оценке результатов операции. Анкетирование пациентов в плане оценки ими качества жизни показало, что удерживающее отведение по всем пунктам оказывается предпочтительнее цистостомии.

Таким образом, по данным литературы, на выбор способа пластики после цистэктомии влияют:
1) объем оставшейся ткани мочевых путей и ее функциональная полноценность;
2) общее физическое и психологическое состояние пациента;
3) технические навыки хирурга.

Уродинамика артифициального мочевого пузыря

После пластической операции большое значение имеет поведение больного. У пациентов с одинаковыми физиологическими характеристиками успех операции может определяться отношением каждого пациента, его обязательностью в выполнении послеоперационных рекомендаций и мануальной сноровкой. При оценке функции мочеиспускания у пациентов с артифициальным мочевым пузырем следует принимать во внимание:
1) функцию нижних мочевых путей (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), согласованность или разобщенность их деятельности);
2) функцию верхних мочевых путей.

Методы оценки функционального состояния мочевых путей целесообразно подразделить на субъективные и объективные.

К субъективным относятся самочувствие больного (дневное и ночное удержание мочи, полноценность ощущения опорожнения мочевого пузыря) согласно индивидуальной оценке больного и врача (анамнез), полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация.

Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уродинамики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, флоуметрия).

Эти методы характеризуют состояние анастомозов и емкость резервуара, состояние верхних мочевых путей.

Ультразвуковые методы в комплексной диагностике функционального состояния артифициального мочевого пузыря позволяют определить объем V-образного резервуара и остаточной мочи. Способ прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и не дает осложнений. Он позволяет получать данные об анатомо-функциональном состоянии исследуемого органа [31].

Для выявления функциональной полноценности почек у больных после цистэктомии с замещением мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника предпочтение следует отдавать радиоизотопной ренографии, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных [31].

Дневное и ночное удержание мочи зависят от вида операции (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря) и конечного объема сформированного кишечного резервуара, который определяется формой этого резервуара и тканью использованного отдела желудочно-кишечного тракта, а также временем, прошедшим после операции. По мнению различных авторов, удержание мочи днем и ночью может достигать 60-97% в разные сроки после операций.

У всех больных, перенесших энтероцистопластику, сохранялось удержание мочи в дневное время. Ночное недержание мочи было свойственно больным, которым кишечная пластика производится после экстирпации мочевого пузыря с резекцией либо с удалением всей предстательной железы. При сохранении шейки мочевого пузыря ночное недержание мочи не наблюдается. Урофлоуметрические исследования показали, что функциональная длина уретры у больных после цистэктомии с резекцией простаты уменьшается (40-50 мм) при сохраненном отрицательном пузырно-уретральном давлении. Замыкательная функция уретры у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем оказывается вполне удовлетворительной, а причиной недержания мочи в ночное время считают гипорефлексию кишечного мочевого резервуара [31].

Согласно данным Французской ассоциации урологов (1987), удержание мочи в дневное время было отличным после операций тубуляризированной илеоцистопластики или удовлетворительным (умеренное недержание напряжения) у 91% пациентов, ночное удержание было отличным (без прокладок, без утечки) или приемлемым (одна прокладка/менее трех подъемов ночью) у 44% пациентов, остальные пользовались специальными приспособлениями. Начиная с 1985 года благодаря детубуляризации улучшились показатели удержания мочи: частота ночного мочеиспускания снизилась с 44-60 до 20% среди оперированных. Замещение мочевого пузыря оказывается предпочтительнее удерживающего отведения мочи у пациентов с сохраненным уретральным и наружным сфинктерами. Дневное удержание различно в де- и недетубуляризированных кишечных резервуарах.

Сообщение о хорошем удержании мочи в ночное время оптимистично, но скорее свидетельствует об отсутствии чувствительности нового пузыря, потере рефлекторного увеличения сфинктерной активности во время наполнения мочевого пузыря, а также — о низком тонусе мочевого пузыря во время сна. Эти оптимистичные результаты свидетельствуют о недостатке унифицированных критериев для оценки удержания мочи после замещения мочевого пузыря, так как во внимание не принимается обильное, хоть и не частое недержание в ночное время, которое характеризуется как недостаточное удержание.

Объем сформированного мочевого резервуара определяется размером взятого для пластики отдела желудочно-кишечного тракта, вида ткани, “жизнеспособностью” трансплантата и временем после пластики. Объем и форма артифициального мочевого пузыря являются анатомическим (структурным) показателем, определяющим такой важный функциональный критерий, как внутрипузырное давление.

Создание нового пузыря низкого давления из детубуляризированного сегмента тазового отдела толстой кишки при раке мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии является приемлемой процедурой для сохранения комфортности жизни и обеспечивает защиту верхних мочевых путей от повреждений из-за рефлюксов.

Период адаптации толстокишечного трансплантата, при наблюдении за динамикой нормализации накопительной функции артифициального мочевого пузыря, — более короткий, чем тонкокишечного. Уже через 6 месяцев максимальная емкость артифициального мочевого резервуара составляет 226-334 мл, тонкокишечного через год – 320 мл. Чем раньше восстановлено уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям [31].

Лоран О. Б., Зайцев А. В. считают, что восстановление эвакуаторной функции артифициального мочевого пузыря происходит быстрее у пациентов с округлой формой резервуара. Через 1-1,5 месяца после операции остаточной мочи практически не определяли, в то время как в “петлевых” пластиках в отдельных случаях ее объем может составить 100 мл. В ранние сроки после операции наблюдается выделение кишечной слизи с мочой, однако ее продукция в тонкой кишке более выраженна, чем в толстой, и в течение первых месяцев практически прекращается. Нейромеханические осложнения илеоцистопластики, проявившиеся нарушением его эвакуаторной функции, имели место у двух пациенток после “петлевых” пластик, и повторные операции с детубуляризацией созданной ранее артифициальной части восстановили у них адекватное произвольное мочеиспускание [24].

Выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Предпочтительнее оказывается подвздошная кишка, хирургическая анатомия которой дает возможность выполнять различные варианты цистопластики, так как она имеет хорошо выраженную и мобильную брыжейку, достаточную длину и менее инфицирована по сравнению с толстой кишкой. Тип и размер отдела желудочно-кишечного тракта, взятого для создания нового мочевого резервуара, непосредственно влияет на рН, содержание азота (мочевины) и на бактериурию.

Уродинамические исследования через 9-18 месяцев после радикальной цистпростатэктомии по поводу рака мочевого пузыря детубуляризированным сегментом подвздошной кишки по Studer-Zingg показали, что большинство (16 из 18) были сухими днем, уровень ночного недержания составил 55%, давление в сформированных резервуарах достигало уровня 20 см вод. ст., и лишь у тех, кто жаловался на дневное недержание, – 34 см вод. ст. Мочеиспускание проходило путем напряжения, максимальные скорости потоков были нормальными, но прерывистой струей. Измерения давления уретры показали уменьшение функциональной длины, максимальное давление закрытия уретры <45. Самопроизвольные колебания давления в мочевом резервуаре при его заполнении [95]. Cокращения кишечного сегмента при мышечно-серозной энтероцистопластике можно избежать сохранением как уротелия пузыря, так и lamina propria [44].

Состояние почки и уродинамика верхних мочевыводящих путей имеет большое значение при операциях на нижних мочевых путях. Исходное их функциональное состояние определяет выбор пластической операции при раке мочевого пузыря и даже служит показанием для пластического увеличения мочевого пузыря при его нейрогенной дисфункции, низкой податливости и сморщивании. Считается, что низкое давление и субмукозная имплантация мочеточников позволяют исключить мочеточниково-лоханочные рефлюксы [24].

Ситдыков Э. Н. с соавт. (1993), указывая на преимущества формирования кишечного мочевого пузыря в радикальном оперативном лечении больных раком мочевого пузыря, ставят на второе место нормализацию функции ВМП (после восстановления мочеиспускания), а на третье — предупреждение прогрессирования хронического пиелонефрита и ХПН. Авторы отмечают нормализацию функции почек и ВМП в кратчайшие сроки до восьми недель с момента завершения формирования функционирующего мочевого пузыря из изолированного сегмента толстой или тонкой кишки. Существовавшие до операции нарушения функции почек могут усиливаться при использовании кишечника для пластики нижних мочевых путей. Основной причиной смерти больных, подвергавшихся операции удаления мочевого пузыря по поводу рака, является ХПН, обусловленная прогрессированием хронического пиелонефрита [29; 31]. Операции отведения мочи в кишечный мочевой пузырь (Бриккера и Блохина) несколько отдаляют развитие терминальной стадии почечной недостаточности, но лишают больных нормальных условий жизни (мочеприемник). Клинический опыт показывает, что увеличительная пластика толстым и тонким кишечником и уретеросигмоидостомия являются причиной увеличения метаболического ацидоза.

Использование желудка для реконструкции нижних мочевых путей может вызвать тяжелый солевой дефицит у больных с нефропатией солевой потери. У больных с олигурией существует опасность скопления слизи после пластики мочевого пузыря, и в особенности сегментами толстой кишки. Поэтому они нуждаются в частых орошениях мочевого резервуара.

Использование желудка у больных с олигурией уменьшает проблемы со слизью, но повышенная кислотность может вызывать раздражающую болезненность и даже способствовать образованию язв.

В случаях снижения концентрирующей способности почек, которая имеет место при уретерогидронефрозах, особое внимание следует уделить объему создаваемого мочевого резервуара.

Перистальтика мочеточников часто ошибочно игнорируется у пациентов, готовящихся к увеличительной пластике. Нерасширенные мочеточники с нормальной перистальтикой облегчают успешность реконструктивной операции. На расширенные мочеточники никогда нельзя полностью полагаться, и следует оценивать их перистальтику. При мочеточниках, которые ведут себя как “жесткие трубки” (при рефлюксирующих отведениях мочи, клапанах уретры, хронической обструкции, синдроме недостаточности мышц живота), техника реимплантации должна состоять в создании наименьшего сопротивления оттоку мочи от почки, потому что при отсутствии “перистальтического насоса” поток зависит от градиента давления в почке и мочевом пузыре. Пациентам с расширенными мочеточниками целесообразно проводить рентгеновское исследование в условиях контрастирования.

У больных с исходно сниженным тонусом ВМП суправезикальное отведение мочи применяется как паллиативная мера в дополнение к цистэктомии трансуретеронеостомия с терминальным межмочеточниковым анастомозом с односторонней нефростомией [25].

Многие авторы указывают на необходимость регулярного послеоперационного контроля функции почек и верхних мочевых путей. Таким образом, уродинамические исследования у больных с артифициальным мочевым пузырем имеют важное значение для долгосрочного прогноза и полноценной жизни этой категории больных.

Рецидивирование и прогрессирование опухолей, метастазирование.

Роль лучевой и химиотерапии

У пациентов с низкой степенью дифференцирования опухолей наблюдается высокий процент (70%) рецидивирования [47]. Доля рецидивирования поверхностных опухолей зависит от многих факторов и периода наблюдения. Наиболее часто рецидивы диагностируют через 5 лет — 65%, 10 лет — 81% и 15 лет — 88% [81].

По данным различных авторов, в первый год после органосохраняющих операций процент рецидивирования рака мочевого пузыря колеблется от 38 до 70% [16]. Риск прогрессирования заболевания до мышечной инвазии составляет около 10% [110]. Потенциальными прогностическими факторами при поверхностных опухолях являются степень дифференцировки, стадия заболевания, наличие рецидивов (множественность, размер и локализация).

Факторами, подлежащими исследованию, являются плоидность ДНК, хромосомные нарушения и маркер хромосом [110].

Метастазирование опухоли коррелирует со стадией заболевания: наименьший процент отмечен при Т2 (1,5%), Т3 (39%), Т4 (51%) [8]. Приблизительно четверть опухолей в стадии рТ13 характеризуются прогрессированием. Классификация больных с поверхностным раком мочевого пузыря по подгруппам рТ1-а, -b и -с показала, что трехлетний риск рецидивов не отличается в выделенных подгруппах, но имеются корреляции с риском прогрессирования болезни [110].

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря у пациентов до 30 лет ведет себя менее агрессивно, а у пациентов до 40 и старше требует мониторинга, особенно при наличии факторов риска рецидивирования и прогрессирования [58].

Анализ лечения 716 больных раком мочевого пузыря подтверждает частое рецидивирование опухолей: 64% рецидивов диагностируют после эндовезикальной электрокоагуляции при Т1, 41% — при трансвезикальной электроинцизии при Т1-2, 21% — после резекции при Т2. Рецидивов при Т1 не наблюдали [6].

Анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема лечения показал, что резекция мочевого пузыря в сочетании с местной химиотерапией доксирубицином увеличивает процент пятилетней выживаемости в два раза по сравнению с только хирургическим лечением.

Самостоятельная лучевая терапия при Т3 обеспечивает выживаемость в течение 5 лет — 9,6% пациентов, тогда как только оперативное — 31%, и комбинированное 51%.

После комплексного лечения рака мочевого пузыря тотальной и частичной цистэктомией, химиотерапией и облучением 50% больных удалось сохранить мочевые пузыри, в 73% случаев они имели удовлетворительную функцию. Функция почек была сохранена у всех оперированных больных [96].

Лечебные рекомендации для пациентов с инвазивными опухолями должны быть индивидуализированы и основаны на учете факторов риска метастазирования [43].

Традиционной терапией опухолей, не инфильтрирующих стенку мочевого пузыря, остается радикальная хирургия.

Пациенты с высоким риском отдаленного метастазирования нуждаются в общей химиотерапии.

Ведение больных с переходно-клеточным раком стадий Т2–Т4 показало важность адекватного дополнительного лечения. Выявлено, что у больных с риском локального распространения и метастазирования чем интенсивнее лечение, тем лучше результат по местному контролю и выживаемости [40].

Комбинированную терапию (хирургическое лечение и имплантацию ирридиума 192) — оценивают как эффективную для солитарных, размерами не более 5 см, с высокой степенью дифференцировки опухолей Т1 и Т2 [89].

Последние технологические достижения в лучевой и химиотерапии первичных опухолей мочевого пузыря с инфильтративным ростом в мышечную стенку и оценка эффективности разных методов требуют дальнейших исследований с целью совершенствования их оптимальных сочетаний [55; 84].

Batista J. E. с соавт. (1994) считают поражение верхних мочевых путей угрожающим прогностическим фактором при прогрессировании рака мочевого пузыря [39]. Анализ эффективности лечения более 500 больных раком мочевого пузыря показал вероятность рецидивов опухоли мочевого пузяря из-за недооценки состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника [5].

Использование арсенала лечебных мероприятий в виде гамма-терапии, инстилляций БЦЖ и химиопрепаратов не может воспрепятствовать рецидивированию, следовательно, требуются повторные операции на мочевом пузыре. Малейшие подозрения на рецидив при экскреторной урографии, инфузионной и ретроградной пиелографии требуют дополнительного проведения КТ и ЯМР почек с контрастированием.

При явном снижении частоты рецидивов после внутрипузырной химиотерапии не удается избежать прогрессирования опухоли. Witjes J. A. объясняет это тем, что фармпрепараты не достигают глубоких слоев пузыря, где сохраняются потенциально активные элементы опухоли [110].

БЦЖ представляется единственным препаратом, понижающим прогрессирование опухоли и даже вызывающим ее гибель.

У определенного контингента больных с высокодифференцированными опухолями наблюдали положительный эффект предоперационного облучения СОД 20 Гр, с пятилетней выживаемостью 43 и 53% больных [100; 101].

Химиотерапия показана при опухолях мочевого пузыря стадии Т3b, а при Т3а цистэктомию считают возможной в качестве монотерапии [78].

Лучевая терапия рака мочевого пузыря

Вопрос о целесообразности и возможности эффективного воздействия на опухоли мочевого пузыря с использованием ионизирующих излучений сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом частоты первичного рака данной локализации, поздней диагностикой и высокой частотой рецидивов заболевания после хирургического и комплексного лечения. Это также связано с эволюционным развитием собственно клинической радиологии, приведшим к созданию современной литературно-методической базы лучевой терапии и принципиально новых радиобиологических подходов к лечению на основе нетрадиционных программ облучения.

При оценке эффективности лучевой терапии в комбинированном и самостоятельном лечении рака мочевого пузыря не удалось прийти к единому мнению о ее существенном благоприятном влиянии на исход заболевания. Анализ литературы, например, позволяет признать, что при множественных поверхностных опухолях (рТа, рТ1) и мышечно-инвазивном раке (рТ2, рТ3b) цистэктомия, проведенная после предоперационного облучения у 100 пациентов (95 мужчин), обусловила послеоперационную летальность у 8% больных [71]. Длительное выживание при этом было достигнуто у 15-20% больных с инвазивным раком мочевого пузыря и 30-40% — с поверхностным. Поэтому радикальная цистэктомия в сочетании с системной химиотерапией традиционно является одним из основных методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря [99].

Результаты Holmang-S [97] в плане долгосрочного прогноза свидетельствуют о низкой выживаемости после облучения и радикальной цистэктомии, а пред- и послеоперационная химиотерапия не влияют на эффективность лечения после тотальной цистэктомии: из 105 оперированных с переходноклеточной карциномой выживаемость до 5 лет при стадии рака рТа составила 100%, рТ1 – 76%, рТ2 – 78%, рТ3 – 54%, рТ4 – 40% [69; 74].

Исследования, проведенные у 110 пациентов после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, показали, что отведение мочи в подвздошно-кишечный сегмент не оказывает существенного отрицательного влияния на активность пациентов, а химиотерапия может снижать таковую [38].

Противоречивые данные о превосходстве хирургического, лучевого лечения или химиотерапии в лечении первичных опухолей мочевого пузыря с инвазивными формами рака и технологические достижения в этих разделах клинической медицины сегодня существенно изменяют их роль — требуется совершенствование индивидуальных подходов к комплексному лечению [55].

В настоящее вpемя пpеобладает точка зpения о необходимости комплексного лечения больных с инвазивными фоpмами, а лучевой теpапии пpинадлежит важная pоль в таком комплексе, при этом 20-30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря могут эффективно лечиться только наружным облучением [65; 66].

Репрезентативные исследования по лучевой терапии больных с инвазивным раком мочевого пузыря показали, что пятилетняя выживаемость может быть достигнута у 35% больных при стадии А, 40% — В1, 35% — В2, 20% — С, 7% — D.

В целом с помощью дистанционной лучевой терапии удается сохранить функцию мочевого пузыря примерно у четверти больных, большинство из которых имели опухоли, не пpоpастающие за пpеделы стенки пузыря [65; 66].

Преимущества комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией и цистэктомией представляются спорными, если сопоставить результаты такого лечения с достижениями самостоятельной цистэктомии [47]. Рандомизированные клинические исследования свидетельствуют об эффективности самостоятельной цистэктомии при стадиях Р3 и Р4 рака мочевого пузыря и сквамозно-клеточной карциноме.

Пpименение в сочетании с дистанционным облучением внутpитканевой лучевой теpапии у 46 больных с pанними формами опухоли (Т1 — Т2) позволило снизить частоту местного pецидивиpования до 30% и получить pасчетный показатель пяти- и десятилетней выживаемости 79,5% [85].

Улучшение показателей выживаемости пpи сочетанной лучевой теpапии по сpавнению с только дистанционной или сочетанием наpужного облучения с опеpацией отмечено и другими автоpами [54].

Комбинированное лечение: ТУР с наружным облучением и имплантацией Ir-192 Moonen L. M. с соавт. (1994) оценивают как эффективную для высокодифференцируемых солитарных опухолей Т1 и Т2-3а диаметром менее 5 см. При наблюдении за больными в течение 65 месяцев отмечены ранние осложнения: подтекание мочи, инфицирование ран, все это сопровождается психологическими проблемами [89].

Среди поздних осложнений отмечено появление язв на стороне имплантации с симптомами легкой дизурии.

При сочетании наружного облучения и имплантационной терапии увеличивается риск лучевых циститов. При использовании модифицирующего действия гипертермии совместно с облучением и/или химиотерапией усиливается токсический эффект [47].

Сочетание лучевой терапии с внутpипузыpным введением pадиосенсибилизатоpа мизонидазола не привело к улучшению местного pезультата и показателей общей выживаемости [2].

Наpяду с тpадиционными ваpиантами фpакциониpования дозы pяд автоpов пpи pаке мочевого пузыpя рекомендуют нетpадиционые режимы облучения двумя фpакциями в день по 1,8-2 Гp каждая с интеpвалом между фpакциями 6 часов и подведением сумаpной дозы — 54-64 Гp на пузыpь и 39,6-44 Гp на паpавезикальную клетчатку. Этот метод позволил при лечении 24 больных с инвазивным pаком мочевого пузыря достичь pемиссиии в течение двух лет у 56% пациентов пpи умеpенно выpаженных осложнениях [5].

Возможность проведения ускоpенного куpса ЛТ показана и в ряде других pабот [37].

Интраоперационная лучевая терапия оказалась эффективной лишь у больных с поверхностными инвазивными опухолями мочевого пузыря [47].

Наpяду с высокоэнергетическим тоpмозным излучением ускоpителей пpедпpинимаются попытки использования для лечения pака мочевого пузыpя коpпускуляpного излучения. Попытка первого пpименения быстpых нейтpонов была сопряжена с высокой частотой осложнений. Но в дальнейшем достигнутые pезультаты использования быстpых нейтpонов пpи инвазивном pаке мочевого пузыря были сопоставимы с результатами облучения тоpмозным пучком. По мнению автоpов pаботы, пpи облучении нейтpонами необходимы меньшие pазовые фpакции [21;35; 56].

Пpименение пи-мезонов также не улучшило pезультатов лечения, поскольку пpи удовлетворительном непосpедственном pезультате автоpы наблюдали высокую частоту pецидивов и осложнений [44].

Сочетание интенсивного куpса пpедопеpационного дистанционного облучения с pезекцией пузыpя или иссечением опухоли и имплантацией источников Ir-192 обеспечило местное безpецидивное течение у 83% больных [40].

Некотоpые автоpы предпочитают послеопеpационное облучение. Так, в одной из pабот сообщается о pезультатах лечения 236 больных с местно pаспpостpаненной опухолью, котоpым выполнялась pадикальная опеpация, а затем лечение не пpоводилось вообще или больные подвергались послеопеpационной ЛТ в pежиме мультифpакциониpования СОД 37,5 Гp или в традиционном pежиме СОД 50 Гp [58].

В обеих гpуппах с послеопеpационной ЛТ показатели выживаемости и местного безpецидивного течения были достовеpно лучше, чем у не получавших ЛТ больных.

Используется также методика пpед- и послеопеpационной ЛТ. Пpедопеpационное облучение в дозе 5 Гp проводится однократно. Послеопеpационный курс реализовали в условиях традиционного фpакциониpования СОД 40-45 Гp. Комбинированное лечение проведено 78 больным pаком мочевого пузыpя в стадиях Р2 — Р4а с достижением пятилетней выживаемости у 67% пациентов.

Для повышения эффективности противоопухолевого лечения рекомендовано сочетание полихимиотеpапии, опеpации и ЛТ. Так, автоpы pаботы после выполнения ТУР пpоводили полихимиотеpапию сочетанием метотpексата, цисплатина и винбластина. Затем проводили ЛТ СОД 40 Гp в сочетании с цисплатином. Пpи наличии остаточной опухоли после ХТ выполняли pадикальную опеpацию, а пpи полной ее pегpессии пpодолжали ЛТ до СОД 65 Гp. Автоpы делают пpедваpительный вывод о хоpоших pезультатах пpименения такого комплексного лечения [33]. Улучшение ближайших pезультатов отмечено рядом автоpов [6; 9; 13; 20; 23], пpименявших у больных с местно pаспpостpаненным пpоцессом сочетания ТУР или цистэктомии с наpужным облучением или интpаопеpационной лучевой терапией и полихимиотеpапией в pазличной последовательности. Химиотеpапия наиболее часто пpоводится цисплатином, адpиамицином, 5-фтоpуpацилом, винбластином и метотpексатом. Однако пpи таких сочетаниях возможно возникновение тяжелых и даже фатальных осложнений со стоpоны кишечника [1].

Таким образом, лучевая терапия может пpоводиться одновpеменно, последовательно или путем чередования с химиотеpапией. Дозы облучения варьируют в пределах 40 – 60 Гp. Химиопpепаpаты вводятся как внутривенно, так и внутpиаpтеpиально [10; 3; 18; 22; 23; 30; 34; 35; 45; 46; 49; 51; 55; 105].

В качестве модификатора, усиливающего эффект лучевой и химиотеpапии, может применяться гипеpтеpмия [52]. Однако убедительных данных о существенном улучшении отдаленных pезультатов в литературе не приводится [59]. Это дает основание для пpодолжения клинических исследований в данном напpавлении.

Теоретически преимущества лучевой терапии состоят в сохранении функции пузыря и отказе от внешних приспособлений для мочеиспускания, а также сохранении потенции у мужчин. Осложнения лучевой терапии возможны у 70% больных — дизурия, частое мочеиспускание, диарея с тяжелыми формами проявления у 10% (стойкий радиационный цистит) [47]. Дистанционная лучевая терапия способна излечить инвазивный рак мочевого пузыря у определенных клинических групп пациентов [70]. Комбинированное лечение оказалось самым эффективным для сохранения мочевого пузыря по показателям общей реакции и уровням выживаемости при раке мочевого пузыря Т2-Т4 в сравнении с самостоятельной лучевой терапией и внутриартериальной химиотерапией [107].

В США первичная лучевая терапия рака мочевого пузыря практически не применяется. В Великобритании и Европе это основной метод лечения распространенного рака мочевого пузыря, а цистэктомия выполняется лишь при снижении радиочувствительности.

Необходимы широкие научные исследования для оценки:

эффективности химиотерапии или химио-лучевого лечения при попытках сохранить мочевой пузырь; целесообразности цистэктомии при неполном излечении рака мочевого пузыря; условий оптимального проведения цистэктомии и замещающей кишечная цистопластики; роли лучевой терапии с сохраняющей цистэктомией (47).Паллиативная лучевая терапия при раке мочевого пузыря в стадии D2

Сравнительные результаты цитотоксической химиотерапии и адекватной химиотерапии с радикальной цистэктомией и лучевой терапией не подтверждены сегодня серией рандомизированных исследований [47].

При прорастании опухоли мочевого пузыря в глубокие мышечные слои и окружающую клетчатку радикальным методом лечения является цистопростатэктомия. Однако часть больных имеют связанные с возрастом и сопутствующими заболеваниями противопоказания к операции или сами отказываются от этого вмешательства. В таких случаях методом выбора для этих пациентов может быть лучевая терапия при гиперфракционировании (полная и частичная регрессия отмечена у 37% больных, а трехлетняя выживаемость составила 43%) и химиолучевое лечение (с иммуномодулятором бестатином). Регрессия достигнута у 70% больных, живы в течение трех лет наблюдения 45% пациентов [18].

Выживаемость больных зависела от первичной распространенности опухоли, сохранения функции почек к моменту установления диагноза, степени регрессии после проведенной терапии.

Паллиативная лучевая терапия реализуется в СОД 30-35 Гр за десять фракций и часто обеспечивает аналгезирующий эффект при метастазах опухоли в кости.

СОД 40-45 Гр способны устранить локальные симптомы первичной опухоли, но могут также привести к их усилению — частые позывы, гематурия и дизурия.

Пpи инвазивном pаке пpедопеpационное облучение в дозе 50 Гp за 25 фpакций с выполнением pадикальной опеpации чеpез 4 – 6 недель позволило добиться стойкого излечения половины пациентов [38]. Пpи лечении с паллиативной целью удовлетвоpительный pезультат удается получить с помощью ускоpенных куpсов ЛТ СОД 17 Гp за две фpакции или облучением СОД 30 Гp за шесть фpакций [43], что позволяет остановить гематуpию, снизить интенсивность болей и дизуpии так же, как и пpи обычном пpотяженном куpсе [41; 43].

Удаление мочевого пузыpя как спасающая опеpация может выполняться и после облучения в дозе 60 Гp без существенного увеличения частоты осложнений по сpавнению с опеpацией после СОД 40 Гp [44]. Jahnson S. показал, что пpи лучевой теpапии 319 больных с pазличными стадиями pака мочевого пузыpя с противопоказаниями к опеpации им была выявлена четкая зависимость отдаленных pезультов от стадии пpоцесса [73]. Пpи общем показателе пятилетней выживаемости при Т1-4 28%, показатели выживаемости при Т1, Т2, Т3 и Т4 составили 57, 31, 16 и 6% соответственно. Осложнения со стоpоны кишечника, наблюдавшиеся у 51 больного, чаще имели место пpи увеличении pазовых доз и методики ЛТ.

На основании анализа литературы можно заключить, что если показания к хирургическому лечению рака мочевого пузыря достаточно четко сформулированы и существует лишь необходимость технического совершенствования операций удерживающего отведения мочи с сохранением акта мочеиспускания, то показания к дополнительной, комплексной и комбинированной терапии рака мочевого пузыря все еще достаточно спорны. Поэтому сегодня имеется настоятельная необходимость расширения диапазона клинических исследований по разработке способов оптимального воздействия при первичном раке мочевого пузыря и рецидивах заболевания, что и явилось основанием для написания данной работы.

Постоянный адрес материала:

Современные концепции лечения рака мочевого пузыря. часть ii
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Рост заболеваемости туберкулезом и педикулезом беспокоит эпидемиологов

Эпидемиологи Коми обеспокоены ростом в республике заболеваемости, связанной с социально обусловленными инфекциями. Самая напряженная на сегодня обстановка складывается по туберкулезу и педикулезу, рассказал \Комиинформу\ заместитель главного врача Центра Госсанэпиднадзора в РК по эпидемиологическим вопросам Ромэн Галимов.

За первый квартал выявлено 172 случая туберкулеза, это на 30 заболевших больше, чем за аналогичный период 2003 года. Тревогу медиков вызывает увеличение почти вдвое числа людей с заразными формами болезни. По мнению санитарных врачей, даже при отличной работе фтизиатров ситуация не улучшится без решения социальных проблем: обеспечения полноценным питанием детей, медицинской помощи бомжам, создания хорошей стационарной лечебной базы.

Почти на 20% по сравнению с прошлым годом возросла заболеваемость педикулезом. С начала этого года зарегистрировано более 700 "завшивевших", становится меньше болеющих детей и больше взрослых, опасный контингент составляют бомжи. Зафиксирован рост и кишечных инфекций (сальмонеллез и дизентерия).
Неблагополучными Р.Галимов считает показатели по вирусным гепатитам. При незначительном снижении заразившихся людей болезнь все чаще переходит в хроническую форму. Если в течение многих лет за три месяца регистрировалось в среднем 107 новых "хроников", за январь-март нынешнего года их выявлено 161. Врачи пока не знают точных причин такого явления, среди возможных факторов – чрезмерное употребление некоторыми больными алкоголя.

Постоянный адрес материала:

Рост заболеваемости туберкулезом и педикулезом беспокоит эпидемиологов
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Все мужчины боятся боли

Треть пациентов, пришедших в прививочный кабинет, испытывают потенциальный страх перед уколами. Причем, практически сто процентов из них - представители мужского пола. Такое наблюдение сделали медики прививочных кабинетов городских больниц Екатеринбурга.

Как сообщила заведующая отделом иммунопрофилактики МО "Новая больница" Ольга Лещенко, тем, насколько болезненна процедура прививки, интересуются именно мужчины. Делясь своими ощущениями с медсестрами, большинство из них утверждают, что боятся сопутствующей прививке боли. Женщины же относятся к этой процедуре довольно спокойно, лишь некоторые из них интересуются болезненностью укола, чаще всего в связи с вакцинацией своего ребенка. По наблюдению врачей, наибольший страх вызывает у пациентов прививка под лопатку, люди испытывают прежде всего психологический дискомфорт, когда в полной мере не могут наблюдать за процессом. Наиболее спокойно граждане воспринимают укол в руку.

По словам О.Лещенко, людям, которые боятся уколов, лучше всего отправляться в прививочный кабинет не в одиночку, а большой компанией. Как правило, чужой положительный опыт, демонстрирующий безболезненность укола, становится главным аргументом для перепуганных пациентов. Кроме того, для мужчин, пришедших на вакцинацию целым коллективом, перспектива проявить малодушие и отказаться от прививки в таких условиях становится невозможной.

Как считают врачи, информация о безболезненности уколов должна обязательно входить в информационные проспекты и пропагандистские материалы о вакцинации. По словам О.Лещенко, это позволит сократить количество людей, не желающих прививаться из-за страха перед болью.

Постоянный адрес материала:

Все мужчины боятся боли
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Мужское ожирение напрямую влияет на качество сексуальной жизни

Чем сильнее мужчина страдает от ожирения, тем больше у него гормональных нарушений, ведущих к ухудшению сексуальной жизни, утверждают американские ученые из Университета штата Юты.

С другой стороны, операция обходного желудочного анастомоза сможет обратить проблему вспять.

«Предыдущие исследования показали, что ожирение связано с понижением количества спермы и ассоциируется с бесплодием», - говорит автор исследования доктор Ахмад Хаммауд.

«Но мы хотели выяснить, связано ли биологически ожирение с неудовлетворенностью в сексуальной жизни, и можно ли, если есть возможность, это предотвратить. И на оба вопроса мы можем ответить положительно».

Исследователи проверили вес, индекс массы тела (ИМТ) и уровень репродуктивных гормонов у 64 мужчин, страдающих от ожирения. По прошествии двух лет снова были проведены обследования.

«Мы установили, что понижение уровня тестостерона и ухудшение качества сексуальной жизни напрямую связаны с увеличением ИМТ».

«У тех мужчин, что сбросили вес с помощью хирургической бариатрической операции, было отмечено снижение уровня женского гормона эстрогена и повышение уровня тестостерона, а также значительное улучшение сексуальной жизни», - добавил Хаммауд.

Постоянный адрес материала:

Мужское ожирение напрямую влияет на качество сексуальной жизни
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Материал добавлен пользователем linkz

Вода - не только средство гигиены, но и лекарь для нашего организма

Издавна человечество лечилось с помощью различных водных процедур. В чем же заключается целебное действие воды?

Все дело в том, что организм в водной среде совершенно иначе переносит колебания температуры. Во-первых, у воды большая теплопроводность. Во-вторых, потовые железы нашей кожи в водной среде уже не испаряют влагу, в результате чего все участки тела прогреваются хорошо и равномерно. Давление воды улучшает кровообращение, а ее химический состав воздействует через кожу на весь организм.

Если в воде холодно, то в первый момент происходит спазм мелких сосудов кожи. В ответ усиливается циркуляции крови и обмен веществ в тканях. Кожа краснеет, мы чувствуем тепло и бодрость. Поэтому водная терапия полезна для поднятия тонуса всего организма. Но это далеко не все.

Поначалу устройства для водных процедур были примитивны: обыкновенный душ, струи которого массировали тело.

Сегодня разработки сантехнического оборудования ведутся на уровне сложнейших технологий. Ванны буквально напичканы микропроцессорами, турбинами, парогенераторами, воздушными помпами.

С помощью лечебных ванн удается заставить лучше "работать" яичники, нормализовав их кровоснабжение. С этой задачей прекрасно справляются углекислотные ванны. При заболеваниях органов брюшной полости эффективен подводный душ-массаж с ротационным распылителем, который снимает боль в области рубцов при хронических гастритах, заболеваниях желчного пузыря. За счет сильного давления он воздействует на более глубокие слои кожи, мышц и подкожно-жировой клетчатки.

Зачастую после интенсивной нагрузки возникают болезненные ощущения в мышцах, вызванные скоплением молочной кислоты, так как организм не успевает ее расщепить и "утилизировать". Для того чтобы снять застойные явления самых глубоких мышц, требуется привести организм в состояние полной расслабленности. Это возможно лишь в воде, когда на тело не действует сила земного притяжения и оно находится в состоянии, похожем на невесомость. В таких случаях также применяется техника подводного душа-массажа.

Сходный эффект оказывают так называемые "жемчужные" ванны. В стенки емкости встроены дюзы, наполняющие воду миллионами воздушных пузырьков, которые помогают расслабиться и успокаивают нервную систему.

Электрогальванические ванны по своему воздействию аналогичны холодному душу или пребыванию на солнце: улучшается кровоток в тканях, снабжение их кислородом, снимается воспаление в мышцах и суставах, нормализуется кровяное давление, повышается уровень гемоглобина, понижается процент содержания сахара в крови и моче.

Не теряют свою актуальность сегодня и души. Например, душ "Шарко", для которого разработаны различные насадки. Жесткая насадка, обеспечивающая сильное давление маленькой струи, расслабляет крупные мышцы: с ее помощью массируют бедра, предплечья, спину, шею. При этом чередуется температурный режим воды, что улучшает тонус мышц, положительно действует на кровеносную систему, нервные окончания, улучшает обменные процессы и закаливает. Особенно популярны мантель-душ, душ-пальто или циркулярный, при котором вода кольцом окружает человека, и множество тонких колющих струек оказывают тонизирующее воздействие на организм.

Постоянный адрес материала:

Вода - не только средство гигиены, но и лекарь для нашего организма
[Комментарии людей]
Комментирование приостановлено



Установка программ под Windows компьютерная помощь кропоткинская выезд бесплатно.


medical Новозеландские ученые

Собаки способны учуять

Ни мальчик,

Пребывание в метро

Лечение и пpедупpеждение pасстpойств

Судебно

Дикая природа

Погода и Ваше самочувствие
© 2009 Медицинская исследовательская группа "10-й год"


Заказать устрановка металлоконструкций в Санкт-Петербурге и пригороде. Металлоконструкции на заказ. | регистрация домена 2 уровня | Профессиональная установка стальной ванны в Омске сантехник на дом. | Строительные работы, заказать по сборке мебели в Кемерове и пригороде.